中财网火影忍者博人传漫画15:肾病治疗
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20090109根尘不偶老师讲临证辩象4：肾病治疗
大家晚上好！今天已经到了三九的季节，天寒地冻。冬天是收藏的季节，中医讲肾属水，主收藏，应季节在冬季，所以冬季是肾病多发的季节，今天就讨论一下肾病的临床治疗问题。明年开春的时候再聊一下肝病和温病。中医的肾病范围很广，像西医的肾炎、肾病综合征、肾结石、肾衰，还有俗话说的肾阳虚，更年期综合征之类的，大都属于中医的肾病范围。今天我们以西医诊断的肾病，形质上已知的肾病为主，来谈一下中医临床上对肾病的认识，以及一些治疗的办法。
一、精气神基本概念及肾脏功能
内经里讲，五脏者，藏精气，满而不能实；六腑者，传化物，实而不能满。这句话是中医对五脏六腑的一种高度概括。西医的慢性肾炎一类的，大部分像中医的脏腑病比较深的一类肾病。内经这句话作为中医治病的指导原则是比较合适的。我个人是以这两句话作为治疗疑难杂症的最高准则。
肾藏精，精化气，气化形，这个过程相当于左路水生木，木生火，左路荣润生发的过程。敛神化气，凝气化精，相当于右路金水敛降收藏的过程。肾主藏精，这个藏精不要理解成具体的有形的精微物质，这个精气依然是无形的精气。不过这个精，气和神还有差别，这个“神”飘逸在外，无处不到，范围很广，可以冲破人体之外，这个“气”主要是以人体为中心，人体之内一气周流，如环无端，“精”是肾主藏精，是神气的一种凝滞状态，依然是一种无形的灵气，并不是有形的东西。这一点临床上时间长了，就慢慢有所体会。前几次有朋友问到补肾的问题，我们通常有说法是填精补肾，其实这个精是填不进去的，精也不是填进去的，这个精是人体的神气敛藏而成的，肾主收藏，把外面的清灵之气收进去的，不是外面有一个东西把它放进去，如果那么简单的话，也不会有肾虚这个词。神气是飘扬在外，无所不到，这就是一种消耗，这也是一种木气，疏散在外的气，这种消耗之气来自本身收敛的肾精，肾主收藏，有收有发，这也是一种循环。《四圣心源》中左升右降，中焦斡旋，不只是气层次的，还有精，神层次上的这样一个过程，生发过程偏于神气方面，敛藏过程偏于精气方面，精气神有一个共同特点，都是清灵无形的，没有任何污浊，五脏藏精气，满而不能实，实的话就是有形的，六腑传化物的问题了。所以治肾病补肾就要知道补的是什么，是无形的精气，其实也不是补，是调整人体的自身功能，恢复人体肾气本来的收藏功能，而这个收藏功能保持正常的前提，就是肾气必须是清灵而没有任何污浊的。这是所有肾病治疗的着眼点。“冬不藏精，春必病温”冬天收藏不好，基础打不牢固，第二年春天生发，没有根本，容易虚阳外散，形成温病，实际上病根是肾气虚。
二、肾炎
首先谈一下肾炎，肾炎分为慢性肾炎和急性肾炎，主要症状是水肿，也会有小便的问题，有管型尿，小便不利，或中医的淋证。急性肾炎，非常好治，其实就是一个感冒。肾主水，主收藏，收藏人体真水，水中蕴育元阳，水中元阳受到寒凉，生发不利时，比如受寒感冒了，寒气比较强，直中少阴了，水中元阳升动之力不足了，寒气郁滞深，这时可能出现西医说的急性肾炎。尤其是小孩的急性肾炎，中医看来都是肾中有一股阴寒之气，那么用消炎药来治疗，会不会有效果呢？关于急性肾炎，张仲景给了我们很多现成的方子，比如说，越婢汤，麻黄连轺赤小豆汤，麻黄附子细辛汤，都是解表壮元阳散寒气的，如果治疗及时，这些小孩一般一周内都会好，就是发汗，汗出透了，寒散净了，一气周流就恢复，当然就好，非常简单。但非常遗憾，这种情况在临床上基本碰不到，因为小孩一得肾炎，一般伴有高烧，家长慌张了，都带小孩挂吊瓶去了。 一旦误治，阳气就郁陷了，陷而不能升，而人体一气周流一定要去流通，没有办法，只有调整到低水平的层次上来进行，好比是人站着走，走不动了，只能爬，但是也动，但状态差。西医误治后脉都细弱无力，慢慢就变成慢性肾炎了，阳化气，阴成形，阳气弱了，一气周流弱了，慢慢就会有很多瘀滞在身体里，这个慢性肾炎就越来越重，有一天就变成肾病综合征了，这时肾脏结构已经不正常了，出现蛋白尿了。其实蛋白尿是木气陷于下，升不上来，精气外泄。在这过程中，如果瘀滞发生在肾脏时就可能发生肾结石。肾病综合征再发展就是肾衰了，肾脏结构紊乱了。所以肾病治疗越早越好，早期解表散寒是非常重要的一个环节，这个做好了，治感冒和治肾炎是一样的。一般来说，急性肾炎，麻黄连轺赤小豆汤是一个基础方，麻黄解表散寒，连轺清郁热，赤小豆利湿，中医讲，通阳不在温而在利小便，利湿是流通下面的阳气。寒郁不开的时候，麻黄是一个不可替代的药物，再适当用一些附子，细辛，都是可以的，灵活处理。伤寒原文是这样的“伤寒郁热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。”这就涉及到经方运用的问题，临床上和条文描述症状完全一样的病人可以碰到，但比较少，所以要明白方子是干什么的，把本意理解清楚了，不管是什么症状，只要与这个方子是一个象，同种病机，就可以用。
接下来讲一下急性肾炎和慢性肾炎水肿的问题，很多水肿用了很多中西医的利尿剂，效果不好，因为这个水肿的病机是表气不开，表气被寒邪郁住了，左路升不上去，右路也无力降，肾气收藏的就一定不好，一气周流被破坏了。气和水的关系是气行则水行，气停则水肿，所以水肿时必然是气滞了，《金匮要略》里治水肿那篇叫水气病篇，是从气的角度去认识，着眼于气而收效于水，最终效果落实在水上，所以对水肿的治疗，大家多看一下水气病篇，讲得很好。急性肾炎的水肿，掌握一个原则，解表。慢性肾炎水肿不严重，但小便多不利，这时有内部瘀滞了，一气周流减弱，表气不开不明显，这时一定要顾及到里面的瘀滞，驱除淤浊。急性肾炎淤浊很少，气还比较清透，表气打开了，一气周流了，肾气能收藏，能好起来。慢性肾炎时已经有淤浊了，气不清透了，乌烟瘴气的，即使没有水肿，这个肾气的收藏一定是比较差的，肾藏精，一定藏的是清净之气，不藏浊气，所以这时一定要驱浊，久病多淤，所以这时用一下活血化痰药都是有必要的。
小孩急性肾炎发作时，有一个方子效果不错，主要是白茅根，鸭跖草（清热利湿），车前子（或是萹蓄）。小孩阳气足，受了寒之后，麻黄解表是可以的，如果用利湿药使寒邪从小便而去，使郁在下面不得开发的阳气带着水湿从小便出去，用于表寒不是很重时，也是有效的，这个方子就是提供一个思路，就是要从一气周流的全局出发，问题是寒气郁滞，表气不开，阳气不通导致水液停滞的水肿，通过发汗可以解决，单纯利小便也可以解决，一个从上面打一个孔，一个从下面打一个孔，无非是实现一气流通。当然我在临床上解表用的多一些，因为表寒比较重时，必须加上解表药，否则效果比较差，到了慢性肾炎还要加祛瘀的药，把一气周流的道路清理通畅。
三、肾病综合征
肾病综合征是慢性肾炎淤滞更严重的情况，临床常见大量蛋白尿，伴有低蛋白血症，中医看来是由于淤滞造成的一气周流阻滞更严重的情况。阳气郁陷于下，肾气不能收藏，这时一定要祛瘀浊，祛瘀浊是一个根本的治疗措施。下面就结合一个病例，来讲一下肾病综合征的治疗。这个男孩大学刚毕业，是北方人到南方上班，气候上可能不适应，得上了水肿，小便不利等，到医院检查出是肾病综合征，这个孩子可能本身体质不太好，受凉之后就直接转成肾病综合征了。西医用激素，利尿剂一类的，辗转两年，花了很多钱，没有多大效果。找到我时，脸色很差，暗褐色，生病后长了一脸雀斑，轻度浮肿，小便没有，就靠利尿药来排小便，双手脉象浮滑而大，脉大为虚，散在外面收不进去，稍用力按就弱而无力。舌苔厚腻而白，说明中焦淤滞严重，所以胃口也差。由于这个病人阳气外散，急则治标，首先要收敛固护阳气，上来用了大量的四逆汤加五味子山萸肉和运中焦的药像平胃散和小量的化湿的药,主要以温壮元阳，运转中焦，收敛元气为主，吃了两付，面色马上由苍白转红，三个星期后，面色开始红润了，是那种含蓄的红润，不是戴阳证那种红，脉已经沉下去了。下一步就要祛除体内的淤浊，以四逆汤加平胃散为基础再加上化瘀祛痰的药。慢性肾病的淤滞，我个人认为是痰的情况比较多，各种各样的痰，所以稍后我将讲一下祛痰四法。过了两三个月，舌苔慢慢干净了，胃口好起来了，大便痛快了，但是小便还是不行。随着淤浊的减少，脉摸着有力了，比较粗大，实一些了。这时有形的淤滞少了，无形的气郁表现出来了，就是小柴胡、四逆散的症状。这时他的脉有一个很奇怪的现象，就是寸口部分的肌肤绷得很紧，要使劲去按，否则的话摸不到脉，我按了一分钟就很累了，这就说明这个气滞是很厉害的。所以把脉时不能只考虑脉象，要连同脉周围的肌肤等全面掌握，要考察一气周流的情况，不要掉在28脉中出不来了，这样是学不好中医的。这时就要破这个气滞，这相对好解决，大量的四逆散加香附，槟榔，陈皮，量很大30多克，大约吃了有两付，就完全解决问题了。再一摸脉，整个肌肤就很柔软了，就像小孩的一样。又调理了一点时间，出现的症状就是脉不紧了，肌肤比较脆的感觉，按下去过半天才能弹起，正常小孩弹性很大，一按马上弹起来，这说明此时体内的淤滞不是在气分，也不是一般的痰，而是一种顽痰，比较粘滞，像胶一样，对于这种情况，张仲景有一个很好的方子，就是皂荚丸（皂荚和大枣）。所以我在前方的基础上加了6克生皂角，10个大枣。我和他说这个药很强烈，喝下去可能很不舒服，谁知他说喝下去很舒服，就像喝肥皂水一样，有一种清香之气，我想肥皂水没有人会觉得好喝的，这就是有病病当之，无病人当之。但是这皂角劲很大，不要轻易用，容易引起胃疼。用皂角同时，我用了鲜竹沥，皂角化开顽痰，像洗衣粉，鲜竹沥像水，把衣服冲干净。用了三副左右，这个问题也解决了。而且用了皂角以后病人反映爆发力增强了，像短跑时本来冲不动，现在爆发力增强了。这说明这股顽痰本来在体内黏着着，好像手脚缠了很多胶一样，现在把顽痰去掉了，感觉当然很轻松，有精神了，有使不完的劲。但小便开始时完全没有，治了4、5个月时，依然没多大效果。本来就是冲着小便不好来看的，所以等于没有效果（笑）。小便是肾气收藏与肝气疏泄相结合的结果，没改善是因为淤滞太久了，木气在里面根本动不了。等到现在把淤滞完全化掉了，一气周流通畅了，肾气能收，木气能行，小便立刻就改善了，完全恢复了。所以治病有时不是一天好一点这样的，而是一个阶段一个阶段的，过了这个阶段，可能马上就好。所以治病是整体把握的，不能是无效就没办法了，就换思路了，而是看准了就坚持下去。这个病人最后用了一下肾气丸，收藏一下肾气，恢复一下元阴元阳，打一下基础。又吃了一个多月，就完全恢复了，水肿消退，小便正常，当然蛋白尿也消失了。脸色红润，胃口好。整个治疗用了六个月，这个孩子也坚持的不错，主要是通过这个例子来说明治肾病综合征要以祛瘀为主。
四、祛痰四法
第一种是清稀流质痰，主要表现是水肿，阳气较足，淤滞时间短，一气流通的还不错，这时要用一下利湿的药就可以了，像五苓散类就可以，五苓散是一个利湿化痰很好的方子。以前论坛里的老师用它治类风湿那种很厉害的疼痛，我在临床上也用过，效果不错。五苓散把痰湿一去，阳气流通开了，肿痛就缓解了。肾炎水肿早期也可以用淡渗利湿的办法。
第二种是有形的，有点不流通的痰，比较多见，就是二陈汤，平胃散的情况。痰湿淤滞在中焦，比较黏着，舌苔厚而润，不是很燥。二陈主要起推动作用，半夏把痰散开，我一般喜欢用生半夏，与等量或倍量的生姜同用，药房的清水半夏效果不是很好。陈皮橘皮都属金，能收能降，把痰湿从中焦往下推。还不行的再加三仁汤，杏仁从上焦把肺气往下推，白豆蔻把弥漫的湿气收在一起，薏苡仁把湿气引出去。偏于中焦的就用二陈汤平胃散，偏于上焦的，看着湿气比较重的，用三仁汤。气比较虚的，用五味子或川椒替代杏仁。
第三种，是比较黏着的痰，就是上面病例里出现的那种顽痰，治疗就用皂荚丸加鲜竹沥，皂角比半夏还厉害一些。有时候可根据情况不同用一下桔梗等，作用相似，但弱一些。
第四种比较少见，比上一种还要顽固，很粘，但还能摊开，分开，像口香糖一样，用皂角根本化不开。我以前看过一个故事，一个小孩把口香糖弄到衣服上，怎么也拿不下来，他妈妈很有智慧，就把衣服放到冰箱里冻一冻，冻成固体了，一下就拿下来了。这不就在教我们怎么治痰吗？所以对这种顽痰，我们可以用一些很苦寒的药，像龙胆草，苦参这些药，把痰冻一冻就成形了，与流通的气血分开，再用一些药把痰带出来，像乌梅，山楂，枳实这样的。这种痰比较少见，见于比较严重的肾病。这四种痰情况不同，但思路是一样的，无非是祛瘀浊，把人体清净的内环境恢复如初。
五、蛋白尿的治疗
对于肾病综合征蛋白尿的问题，如果是长期蛋白质流失造成的水肿，有时候不好办，必须用西医的办法，补充白蛋白。实际上肾藏精藏的是一股清灵之气，这股气必须要有所依附，我的理解是，人体产生的蛋白，就是人体肾精收藏时依附的物质基础。没有蛋白了，可能肾气就收藏不好，所以有时候对西医也不要一味排斥，他们也有一些可取的东西。
对于平时一般的蛋白尿，中医一般从两个方面入手，收藏肾气和流通水湿。因为蛋白尿还是有淤滞，木气陷下去了，肾气才不收。因此纯粹收藏肾气是治不好的，祛瘀浊还是第一位的，然后才是肾气的收藏。以前有个老大夫治蛋白尿的特效药就是薏苡仁的根，薏米根，效果很好。薏米根和白茅根芦根很相似，中间空，四周皮上有很多孔，所以流通效果好。一个流通的药治疗不能收藏的病，效果还很好，值得我们思考。这正说明了蛋白尿是因有瘀浊造成的不能收藏的病。北方薏米根较少，可用白茅根代替，效果也不错。茅根比较细，偏于下，芦根比较粗，偏于上，所以千金苇茎汤治肺中的浊痰，肺痈。除了白茅根，还有一味药就是葫芦巴，余国俊老师用葫芦巴治脐周的疼痛，肚脐属先天肾气的部位，这说明葫芦巴有很好的补肾气的作用。这个植物有很大的香气，非常香，种子又叫苦豆，微苦，很小，淡黄色，仔细看像胎儿，所以补肾气作用好。这个苦就是收敛，火味属苦，就是火要收藏的意思。白茅根和葫芦巴这个药对，治疗肾病综合征的蛋白尿效果，我个人认为是很好的，开始时可以以白茅根为主，祛瘀浊，后来可以以葫芦巴为主，补肾气，灵活处理。单用这两味药，用上一段时间，可能就会好，大家可以试一下。
六、肾结石
肾结石的病人可能一直没什么感觉，突然发病疼得受不了时，才查出是肾结石。发作一般是急症，很少有找中医看的，尤其很多医院都上了碎石机，上去乓乓几下，花上几百块钱，石头就碎了。但肾里为什么会长石头，这个病机病因西医不清楚，所以几乎所有的肾结石病人都会复发，那这个只有找中医治了。顺便说一下，讲堂里有个老师是用艾灸治这个肾结石急性发作的疼痛，效果很好，好像是灸的三阴交和命门。中医看来，产生肾结石的原因还是有淤滞，只不过是比较厉害，卡在肾里，输尿管，膀胱了。治疗我建议还是先碎石，起码好排啊。我见过一个专治肾结石的老中医，石头不管大小，不用做手术，治愈率接近百分之百。他用的中药是核桃仁，核桃仁性润且能收，补肾比较好，用冰糖炒香，每天吃200克以上，再用一些西药的利尿剂，配合做一下耳穴，肾俞的按摩。其实原理主要是补肾气，祛瘀浊。窍门就是核桃仁一定要用大量，量少了不管用，然后利尿药和按摩使尿量加大，石头就排出来了，能排干净，还不复发。因此肾结石的根本病因还是肾气虚，而且有瘀滞，治疗时先祛瘀滞，然后再补元气，核桃仁收藏之中还有一股流动之性，单纯用也能利小便，一举两得，用于肾气虚和瘀滞不太重时。但如果是急症，结石卡住了，疼得厉害时，中医认为是寒主收引，是有寒，这时先要用一些温通的药，像有人用四逆汤加细辛麻黄来缓解这种肾结石的急性疼痛，效果就不错。这个我个人认为只能暂时用，不能久用。因为肾气是收藏之气，慢性肾病都是肾气虚而不能收藏，长时间用流通发散药向外散，而瘀滞又很重时，往往会把收藏的那点根本给散掉，对以后的治疗有影响。治疗还是以收肾气为主，肾气收足了自然会发散于外。咱论坛上有位排石专家，用的是熟地和薏米来治肾结石，这和我讲得核桃仁加利尿剂的道理其实是一样的。这个熟地必须是九制的，九蒸九晒的那种，完全是温补之性的才可以。这种熟地黏黏的，很光滑，软软的，大量用有很好的流通效果，而不像我们认为的滋腻碍胃什么的。我个人感觉，九制熟地自己做很慢，药店又买不到，熟地又比较粘，大量用如果是中焦寒湿重的病人，可能会加重瘀滞，不如核桃仁稳妥。余国俊老师介绍有人用大量鹿角霜来治肾结石，效果也不错。把这些治法放在一起，大家就有思路了，那就是必用补法，必须补肾，虽然肾结石比较难治，中医也不是没有办法，也能很好地解决这个问题。
七、肾衰
肾衰是肾病的晚期，这时肾脏实质破坏比较严重，肾脏的收藏很差了，西医叫电解质紊乱。这时候，西医只有透析和换肾了，没什么好办法。我具体的临床经验也不多，只碰到过几个，这个时候要把握一个原则，就是救命为主，治病其次。如果病人一气周流都很差了，首先就要使一气周流不能断，断了人就完了。这时候的脉都是弱而无力，有的乱得都快接续不上了，这个时候先不要急着祛瘀滞，救命就用四逆汤，保证一气周流不断，然后再想办法祛一部分瘀滞，完全去掉也不可能，正气弱了没那么大的力量。用药以平稳流通的药为主，补泻得当，量不要大，因为药气也是消耗正气的，会使正气更弱，大黄是一个不错的药，李可老师用大黄治疗急性肾衰是值得借鉴的，大黄推陈致新，比较平和，我也喜欢用，其它的像白茅根，泽泻，葫芦巴等轻清流通的药都行。掌握原则就是不要大刀阔斧，要像愚公移山一样使淤浊一点一点往外排，使一气周流慢慢恢复。肾脏破坏到需要换肾的程度了，想让中医治得跟新的似的，这个也不可能，至少我目前还达不到这个水平，但有所改善是可以的。还要注意中焦的斡旋，中气是后天的根本，要用斡旋中焦的药，像炮姜，苍术，茯苓，甘草这一类的比较平稳，就很好，治这种病人就像治小孩一样。我前几天治了一个肾衰病人，开始时就用了斡旋中焦的药，量都很小，刚来时还呃逆，舌苔很明显，吃了两副舌苔就明显改善了。
八、如何补肾
最后提一下补肾的问题。肾病病人如果是成年男性，问诊时就要问问是不是伴有阳痿，遗精这些肾虚的症状，伴有的人不少，就是伤精的情况。补肾的根本是收藏，像鹿茸，仙茅这样的壮阳药决不是补肾的，而是消耗肾精的，补肾的药必须是柔和而收敛的药，像葫芦巴，巴戟天，菟丝子，补骨脂，核桃仁这些都是很好的真正的补肾的药。人的神气收敛入肾，所以敛神也是很重要的。所以一些老中医治年轻人的遗精，首先让其清心寡欲，从起心动念上入手，来收敛神气，然后再用药来固其根本，一些道家修道之人对这方面是比较讲究的。首先在神的层次上把收藏工作做好，然后在气的层次上用一些药，这是补肾的根本之路。像熟地之类的有很好的柔润收藏的作用，但不能用的太早，如果下焦元阳很虚，连收藏的劲儿都没有，怎么能收藏呢？所以这时要先用附子，干姜这样温通的药先流通一下，使一气周流恢复一下，等到有收藏之力了，吃饭很好了，这时再用熟地，枸杞子一类收藏的药来收藏一下。但也有一些治阳痿的老中医一上来没用壮阳药，而全都是滋阴的药，这就和我讲得收敛神气的道理是一样的，灯要亮得有油啊，先用滋阴药把元气收敛回来，等到肾气足了，再用阳药散出去，阳痿好了。这叫先滋阴后壮阳 ，和我讲得先通阳后滋阴是两个不同的思路，大家根据情况来灵活用，根据这个一气周流的强弱来用，我个人偏向是先温通再用滋阴药来巩固，思路可以不同，可见中医这门学问是比较圆润的。
时间也快到了，大家看看有什么问题，再见面可能要等到年后了，提前给大家拜个年！