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心得安试验鉴别ST—T改变

    心电图ST—T改变是心脏复极异常的表现，对诊断冠心病、心肌病变有重要意义，许多原因都可能影响心肌复极过程。致ST—T改变，称为非特异性ST—T改变，其发生不但与电解质紊乱有关，心脏神经官能症致ST—T改变在临床上并不少见，心得安试验对诊断有一定的帮助，心得安可通过p受体使植物神经系统恢复平衡，从而可纠正交感神经功能亢进而引起ST—T改变。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  将心电图有ST—T改变的103例病人，其中男32例，女71例，年龄35～58岁，心率均＞80次/min。分冠心病组、心肌病变组及心脏神经官能症组，进行心得安试验。

　　1.2  方法

　　1.2.1  冠心病组  除心电图ST—T发生改变外，结合临床其他辅助检查和心肌冠状动脉造影证实冠状动脉供血不足。

　　1.2.2  心肌病变组  在心电图发生ST—T改变的同时，存在有能引起心肌病变的原因，如流感、感染、风湿热等，可经超声、实验室检查协助诊断。

　　1.2.3  心脏神经官能症组  是指在临床上有心悸、多汗、胸闷、乏力等症状，除心电图ST—T改变外，未能查出有器质性心脏病的证据。 对上述3组103例病人进行心得安试验，口服20mg，60min后进行心电图记录，并与服药前心电图对比观察ST—T改变情况，服药后ST—T无变化者为阴性，服药后ST—T恢复正常或明显改善者为阳性或可疑阳性。

　　2  结果

　　冠心病组5例，阴性3例，阴性率60%，阳性2例，阳性率40%；心肌病变组24例，阴性16例，阴性率66.7%，阳性2例，占8.4%，可疑阳性6例，占24.9%；心脏神经官能症组74例，阴性无，阳性70例，占94.6%，可疑阳性4例，占5.4%。

　　3  讨论

　　本组病人大部分为女性，部分伴有心悸胸闷、室速、乏力，常规心电图检查ST—T改变。如给予心肌缺血或心肌损伤的诊断，给病人带来精神压力，而通过心得安试验，排除心脏器质性病变，使患者得到正确的诊断和治疗。 多年来，心得安试验已普遍应用于临床，但冠心病患者应用心得安可以减少心肌耗氧量，使缺血性ST—T改变转为正常或好转，本文5例考虑冠心病者，有2例ST—T恢复正常，研究表明，心得安对鉴别缺血性和非缺血性ST—T改变有意义，p受体阻滞剂减少心肌耗氧量，可使部分心肌缺血引起的ST—T改变正常化，因此，心得安试验可作为鉴别诊断方法之一。
 
　　作者单位： 265500 山东烟台，烟台市福山区人民医院

　　(编辑：李  弋)

心得安

倍他乐克替代心得安试验鉴别功能性与器质性ST-T改变的对照研究

    【摘要】 目的  探讨倍他乐克替代心得安鉴别功能性与器质性心电图ST-T改变。 方法  选心电图有ST-T改变而心脏彩超、胸片心影形态正常的病例45例，先后行心得安与倍他乐克试验。

    结果  心得安试验与倍他乐克试验阳性率比较差异无显著性。

    结论  倍他乐克替代心得安鉴别功能性与器质性ST-T改变是可行的。

     关键词  心得安 倍他乐克 试验

    在基层医院，广大医务工作者仍采用心得安试验鉴别器质性与功能性心电图ST-T改变，这个简单而行之有效的方法在实际应用过程中发现了不少问题。为探索一种新的试验方法而达到同样目的，我们选45例心电图有ST-T改变的患者先后做心得安及倍他乐克试验，进行对照研究。

    1 对象与方法

     1.1 对象 选心电图有ST-T改变（ST段降低≥0.05mV和/或非正常T波倒置、低平、双向）而心脏彩超、胸片心影形态正常的患者45例，男21例，女24例，年龄24～52岁。

    1.2 方法

    1.2.1 心得安试验 服药前先做12导联心电图对照，然后口服心得安20mg，分别于服药后30min、60min、90min各复查1次心电图。

    1.2.2 倍他乐克试验 间隔1～2周后再做倍他乐克试验。服药前先做12导联心电图做对照，然后口服倍他乐克 50mg，服药后30min、60min、90min各复查1次心电图。

    2 结果

    2.1 心得安试验和倍他乐克试验阳性率比较 均参照心得安试验的诊断标准 ［1］ 。心得安试验45例，阳性36例，阳性率80.00%;倍他乐克试验45例，阳性37例，阳性率82.22%。见表1。对两试验的阳性率进行配对设计χ 2 检验，结果差异无显著性，χ 2 =0.6，P>0.05。

     表1 心得安试验和倍他乐克试验结果对照 （略）

    2.2 心得安和倍他乐克试验对心率的影响 分别取服药后60min心率与服药前心率对照得出:服心得安后60min心率较服药前平均下降值为（11.40±2.36）次/min;服倍他乐克后60min心率较服药前平均下降值为（13.05±2.46）次/min，心率的下降值经均数的配对t检验得出t=2.16，P<0.05，两者差异有显著性，提示倍他乐克减慢心率作用强于心得安。

    2.3 不良反应 在试验后的随访中得知，服心得安者有7例出现疲劳、胸闷、喘息、抑郁、失眠等症状，6例发现有窦性心动过缓。服倍他乐克者有3例轻度疲劳感，7例出现窦性心动过缓。

     3 讨论

    众所周知，一部分ST-T改变是冠状动脉狭窄引起，为器质性改变，而另一部分ST-T改变是因心脏β受体高敏所致，为功能性改变。支配心脏的β受体主要为β 1 受体，故从理论上讲，用选择性β受体阻滞剂倍他乐克替代非选择性β受体阻滞剂心得安用于鉴别功能性与器质性ST-T改变是可行的。

    从试验中可以看出，部分患者服心得安后出现疲劳、喘息、胸闷、抑郁、失眠及心动过缓等不良反应，而倍他乐克服用后的不良反应仅为轻度疲劳、心动过缓。分析原因可能为:（1）心得安为脂溶性，易穿透血脑屏障产生中枢症状 ［1］ ，如抑郁、失眠等。（2）心得安为非选择性β受体阻滞剂，在阻滞β 1 受体的同时也阻滞β 2 受体，引起支气管平滑肌痉挛而产生喘息、胸闷等症状 ［2］ 。（3）β 1 受体阻滞剂不改变骨骼肌纤维的慢收缩代谢，其Na + -K + 泵不受影响，故不产生乏力症状 ［3］ 。经过临床对照研究表明，心得安试验及倍他乐克试验其鉴别功能性与器质性ST-T改变阳性率差异无显著性，且倍他乐克的不良反应较心得安少得多。另外通过对比及统计学处理发现，倍他乐克降低心率作用强于心得安，我们考虑可能与服用倍他乐克剂量较大有关，具体多大剂量适于该试验尚有待大样本研究确定。

    在临床工作中不能只根据心得安试验而肯定或否定冠心病，还应结合临床症状、体征及其他检查综合评判。而心得安试验的更大参考价值在于指导治疗的作用。对心得安或倍他乐克试验阳性的患者若采用心得安治疗，则预计可取得较好的疗效，若选择倍他乐克治疗则可在保证疗效的同时避免了心得安的一些不良反应。本文的临床价值也在于此。

      参考文献

     1 李丽君，高进东.β受体阻滞剂的临床应用.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1996，269-271.

    2 陈修，陈维洲，曾贵云.心血管药理学，第2版.北京:人民卫生出版社，1998，178-179.

    3 赵胜利.氨酰心安替代心得安试验鉴别功能性与器质性ST-T改变的对照研究.临床荟萃，2000，14（15）:649-650.

     作者单位:1136000吉林省四平市佑生医院（原四平市铁路医院）  136000吉林省四平市中心医院

心得安试验在心脏神经官能症的临床应用

　　长期以来，临床经常遇到一些胸闷、心悸，心前区痛并伴有气短或叹息样呼吸、乏力、头晕、多汗，失眠、焦虑等症的中青年患者，经有关心血管方面的检查多无阳性发现或仅有心电图的ST-T异常改变，用药后好转且易复发，此类患者多系心脏神经官能症。又因有的患者主诉和心电图变化确似冠心病的临床表现，故给临床诊断带来一定的困难。心得安试验将有助于该病的诊断。

　　1 资料与方法
    
　　1.1 一般资料 本文观察病人共43例，心脏神经官能症组（简称“试验组”）26例，其中男3例，女23例，年龄27～48岁，平均35.38岁。全部患者均否认有高血压，高血脂、糖尿病、心肌炎，风湿性心脏病，先心病，甲亢，嗜铬细胞瘤等既往史，查体未见异常。心电图检查其中21例有不同程度的ST-T异常改变。健康志愿者17例，男6例，女11例，年龄23～43岁，平均35.64岁。
   
　　1.2 试验方法 试验前两组均停用β-受体阻滞剂48h以上。试验组采用口服心得安20mg，分别于服药前及服药后1h、2h各做12导联心电图1次。因心得安口服后半衰期约3～6h，所以我们只测量用药前及用药后2h心电图。又因试验组心电图ST-T改变仅表现在肢体导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF），而胸前导联无明显改变。所以本文只观察肢体导联，该特点也附合由于植物精神功能紊乱所致的ST-T改变。
   
　　1.3 判断标准 试验前后ST-T无变化为阴性;ST-T由试验前的异常恢复至正常为阳性。
   
　　2 结果

　　心得安对受试者的心率均有明显的影响，对照组和试 验组分别降低9.6次/min和18.7次/min（P<0.01），试验前基础心率实验组显著高于志愿组（P<0.01）。结果还表明，心得安试验对健康人的ST段无明显影响，T波有轻度的升高（P>0.05），试验组中26例有5例试验前心电图正常。21例心电图异常的表现为Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段下降≥0.5mm和/或T波低于相同导联R波的1/10。心得安试验阳性16例，占61.5%，ST-T改变在Ⅱ、Ⅲ导联较为明显（P<0.01），见表1。
   
　　表1 心得安试验阳性患者服药前后心电图改变（略）

　　3 讨论

　　心得安是经典的β-受体阻滞剂在临床上应用范围很广，除用于抗心律失常外，对由于儿茶酚胺或交感神经紧张度增高所引起的一些非特异性ST-T改变，心得安可使之恢复正常。心脏神经官能症患者多为女性，年龄较轻，多由交感神经紧张度增高而引起各种临床症状和心电图改变，严重的可影响工作和生活，对此类患者进行及早正确诊断，以解除其精神上不必要的负担，尽快恢复健康是很有必要的。所以，对此类患者进行心得安试验有助于鉴别诊断。本文试验组有心电图改变者占80.8%（21/26），试验阳性率为61.5%。一般认为，心得安试验阳性患者，大都不存在缺血性心脏病，而阴性者则应排除影响因素后方可下结论。影响心得安试验因素有两种:（1）口服心得安吸收率因人而异;血浆浓度相差可达20倍之多，部分患者可能由于药量不足，使试验阴性;（2）受检查方法限制，心电图异常而其他 无创检查正常者确实存在缺血性心脏病，造成心电图无明显改善而使试验呈阴性。对部分试验阳性者的跟踪随访显示，经β-受体阻断剂治疗后，临床症状和心电图均有不同程度的改善。
   
　　当今随着社会高科技的发展，医疗领域的各种先进医疗设备的迅速发展，尤其对心脏方面的各种检查仪器一应俱全，而临床上常见的心脏病患者心电图检查又具有ST-T改变，往往通过众多检查项目均为正常，其实，对这类心率快，ST-T改变只限于肢体导联者，只要给其做一项心得安试验，诊断大致即可确立。因此，笔者认为该试验在今后临床工作中，不论大中型医院，还是医疗保健机构，该项检查不容忽视，遗忘，它在众多昂贵的检查中，尤为显示其临床价值，仍不失为一迅速、简便、有效地提供较准确的鉴别诊断。当然要必须排除其它可以影响心电图的疾病。
   
　　（收稿日期:2004-05-10）

　　（编辑李 阳）

　　作者单位:300052天津医科大学总医院 

口服心得安引起不良反应1例报告

　　　患者，女，42岁。自诉反复心悸、胸闷5年，活动后加重，曾按心肌炎治疗。多次心电图检查表现窦性心动过速，室性早搏，房性早搏。查体:体温36.4℃，脉搏120次/min，血压120/75mmHg，双肺呼吸音清，心界不大，心率120次/min，节律规整，心脏各瓣膜区未闻及异常杂音，腹软，肝脾肋下未触及，下肢无水肿，血脂、抗“O”、血沉正常，心电图示窦性心动过速。

　　　入院后给予口服心得安30mg/d，连续3天后症状无好转，心率仍在100～120次/min，改为60mg/d，心悸有所好转，心率90～100次/min，但同时出现轻度腹痛、腹泻、稀水便2～3次/d。当剂量增加到90mg/d，心悸明显好转，心率80次/min，但是腹痛加重，呈绞痛样，伴腹泻，稀水便4～5次/d，有里急后重感，无发热。查体:脐周围压痛，无肌紧张及反跳痛，血、便常规正常，停用心得安后次日上述症状缓解，第3日症状消失，因仍感心悸、胸闷，第4天又给予心得安90mg/d，24h后，又出现腹痛、腹泻，再次停用后症状又消失。考虑为心得安所致，改服氨酰心安90mg/d，至今已1个月，未再出现上述症状。  

　　　作者单位:125105辽宁省兴城市总装备部兴城疗养院 

心得安试验在临床应用中的价值

　　1 资料与方法

　　90例患者，男14例，女76例，年龄18～62岁。服药前心电图均为窦性心律或窦性心动过速、下壁和（或）前侧壁T波低平、倒置，伴或不伴有ST段压低，无其他异常心电图表现。静息状态下常规描记12导联心电图，采用1次口服心得安20mg，1h及2h各描记1次心电图对照。根据下列标准判别试验结果:（1）阳性标准:服药后1h或2h，异常ST-T全部恢复正常;（2）改善标准:服药后异常ST-T较服药前好转，但未完全恢复正常;（3）阴性标准:服药后异常ST-T未改变。

　　2 结果

　　服药后1h或2h，女64例试验结果为阳性，12例为阴性，阳性率为84.2%;男5例试验结果为阳性，9例为阴性，阳性率为35.7%。心率减慢为81例，占90%。部分病例在服药后1h显示出试验结果;少数病例在服药后2h显示可疑结果。口服心得安后血浆高峰时间为1～3h。对于已显示明确结果，诊断目的已达到的病例，可以提前结束试验;对于心率仍在继续降低而结果尚不能确定的病例，应该适当延长试验时间，以避免假阴性结果。

　　3 讨论

　　心得安试验可使心电图功能性的异常ST-T恢复正常，特别是中、青年女性多在下壁和（或）前侧壁出现ST段轻度压低与T波平坦、倒置，这种ST-T改变的机制是由于交感神经功能紊乱所致。心得安作为β受体阻滞剂，可对抗交感神经功能亢进造成儿茶酚胺类递质分泌增多的效应，通过抑制β受体减慢心率、减慢房室传导的作用纠正由交感神经功能亢进引起的ST-T改变。笔者认为，凡临床诊断不够明确，心电图常规检查ST-T异常者，特别是女性患者有ST-T异常改变者做心得安试验很有临床价值，但应与临床表现密切结合，以提高诊断的准确性。

　　作者单位:835000新疆伊犁州友谊医院急救中心（心功能科）

心得安试验164例临床观察及意义

　　1 资料与方法
    
　　1.1 一般资料 男59例，女105例，年龄24～62岁，病程2周～10年，平均1.5年。148例做过ECG平板运动试验、超声心动图及心肌酶谱等检查，其中有38例行冠状动脉造影（CAG）。CAG阳性21例，阴性17例。CAG诊断标准 ［1］ :至少一只主要冠状动脉或其主要分支的内径有≥50%的狭窄。
   
　　1.2 临床症状 胸闷不适者56例（34.1%），心悸气短乏力头晕者71例（43.2%），临床表现为心绞痛者37例（22.5%）（典型者15例，不典型者22例）。148例曾按CAD正规治疗，有112例ECG自觉症状无改善，36例自觉症状改善。另16例未接受正规治疗。
   
　　1.3 方法 用药前，常规记录12导联ECG做对照图，一次口服心得安20mg分别于1/2h、1h、2h复查ECG。
   
　　1.4 判定标准 ［2］  阳性:异常改变全部恢复正常。改善:至少有一个以R波为主的导联上，ST-T改变恢复正常或低平的T波较用药前增高≥50%者。阴性:无改善或ST-T改变不明显。
    
　　2 结果
    
　　164例中，心得安试验阳性139例（85%），阴性25例（15.2%），21例CAG阳性中，心得安试验阳性2例，阴性19例，17例CAG阴性中，心得安试验阳性13例（76.5%），阴性4例（23.5%）。17例CAG阴性诊为X综合征4例，植物神经功能紊乱（β受体高敏感征）13例。139例心得安试验阳性者中，2例CAG阳性诊为CAD，133例诊为植物神经功能紊乱及更年期综合征。25例心得安试验阴性者中，21例诊为CAD，4例诊为X综合征。将患者分为CAD与非CAD（植物神经功能紊乱与X综合征）组，进行卡方检验，结果P<0.001。
    
　　3 讨论
    
　　本文资料显示，心得安试验有较高的检出率，且阳性率>阴性率。心得安试验作为CAD与心脏神经官能症的鉴别诊断，具有重要意义，尤其对于女性患者。β受体高敏感症，最早由Frohlich（1966）提出，它是一组由交感神经的β受体功能亢进或敏感所出现的相应病症，与CAD病症十分相似。心得安能上调β受体，通过竞争抑制作用，使交感神经介质对β受体的兴奋作用受到阻断。本文139例受检阳性者，其病症多为交感神经活力增高，β受体敏感所致。因此结合临床症状、体征及其它检查，可否定CAD。本文心得安试验阳性139例，其中2例CAG阳性（诊为CAD），说明心得安能降低血压和心肌收缩力，减慢心率，延长舒张期冠脉灌流，减少心肌耗氧量，从而缓解心肌缺血。因此CAD患者，心得安试验可出现阳性。164例心得安试验，阴性者25例，其中21例有器质性病变，4例无器质性病变，是由于ST-T改变除交感神经化外，尚存在其它不能被心得安抵消的因素，也可使心得安试验呈阴性。根据本文观察:心得安试验阴性与CAG阳性成正比关系。心得安试验在CAD与非CAD组间比差异有显著性（P<0.001）。心得安试验对CAD诊断的敏感性为90.5%，表明心得安试验作为检验方法和CAG相比是有效的。
   
　　此外，在40～55岁年龄组中，心得安试验女性阳性率>男性阳性率。说明除了β功能亢进及精神因素外，与女性更年期卵巢功能衰退，雌激素水平降低，血管活性物质分泌异常，引发的心血管症状等有关 ［3］ 。有报道认为 ［4］ ，仅有胸痛不适而无危险因素（高脂血症、吸烟、肥胖）的女性，发生CAD可能性较小，诊断CAD应十分慎重，故对可疑病例应作此试验。
   
　　本文25例心得安试验阴性者中，有4例诊为X综合征。由于其病因尚不明确，故心得安试验在X综合征的鉴别诊断中价值不大。有文献报道［5］ X综合征患者，可观察到心肌缺血的代谢异常，主要由于小冠状动脉扩张储备降低或异常收缩而致，可能与交感神经系统过度激活有关。
   
　　164例资料观察说明，心得安试验另一重要价值在于其指导治疗。对于心得安试验阳性患者采用β受体阻滞剂治疗，可明显改善症状，有利于消除交感与迷走神经不平衡，同时由于ECG的正常化，消除了病人紧张、焦虑，起到了一举两得的作用。心得安试验简单易行，相对安全，不需要复杂的仪器设备，尤其适宜基层医院运用。随着CAD介入性诊疗技术的巨大进展，正确认识心得安试验在诊断CAD、评价心肌缺血和介入性治疗效果均有重要意义。因此对适应证者，在行CAG之前，及早做心得安试验，不仅能减少患者体力、财力的损伤，鉴别非交感神经的功能性因素，还可以用于指导治疗及对疗效的准确评估，从而提高心得安试验在鉴别诊断中的敏感性。
    
　　参考文献
    
　　1 孔宪明，高海青.心血管疾病的诊断技术.北京:人民卫生出版社，2001，12:1.
   
　　2 卢喜烈.现代心电图诊断大全.第二版.北京:科学技术文献出版社，1997，10:192-193.
   
　　3 丁曼琳.妇科疾病诊断与鉴别诊断.北京:人民卫生出版社，1996，9:317-319.
   
　　4 陈步星，徐成斌，田雅文，等.冠状动脉造影评价女性冠心病心绞痛的诊断问题.中华内科杂志，1996，35:239-241.
   
　　5 Cannon RO Epstein SE.“Microvascular angina”as a cause of chest pain with angiographically nomal coronary arteries.Am J Cardiol，1998，61:1338-1343. 

　　作者单位:300193天津中医学院第一附属医院功检科

肝源性溃疡的治疗

　　由于肝硬化的基本病因不能去除，肝源性溃疡（HU）患者的溃疡同期愈合率比单纯性消化性溃疡的愈合率明显降低，HU一旦确诊就应给予积极的内科保守冶疗．五疗程需适当延长。普萘洛尔（心得安）是经双百对照试验证明能预防再出血惟一有效的药物．也能改善  PHG之内镜下所见。静脉滴注雷尼替丁或洛赛克（奥美拉哗）．出血量较大者予输血，并可加用奥曲肽是有效的。有人应用洛赛克20mg，l次／日口服，心得安10mg，3次／日口服，其中适当调整心得安剂量使心率下降25％为准．但最低心率不低于60次/分．治疗时间为4
周，如为HP阳性者另加胶体私（CBS）为基础的三联7天疗法。结果总有效率可达
83．33％，明显高于对照组。有人用心得安伍用泰胃美（西咪替丁）也取得较好疗效。因为
血小板聚集、解聚、血液凝固和溶解都强烈地依赖胃液PH值．当p H ＜6．0时血小板解聚开始发生，同时胃蛋白酶开始水解，这些都不利于溃疡面止血。新形成的凝血块、新鲜血
痴在PH＜6．0时被迅速消化再出血。而泰胃美、奥美拉吐能有效地抑制胃酸分泌、使胃
内PH＞6.0。

    对经严格内科保守治疗仍反复出血患者，只要全身情况及肝功能允许，应不失时机地
选择外科手术。