根据解剖学对软组织损伤进行诊断和治疗 王茵萍
根据疾病的病因、病理机制、临床表现的解剖特点而采用的针刺方法，结合了现代医学对疾病的解剖学认识以及不同针灸疗法的治疗特点，较之传统的针刺方法或者某一种具体针刺方法，具有如下鲜明的特点：(1)强调掌握疾病的病因、病理、临床表现等的解剖特点是实施针刺治疗的前提；(2)将疾病的解剖学特点贯穿于针灸临床治疗过程的每一个具体环节。笔者将从软组织损伤与解剖、解剖与针刺法及根据软组织损伤的病因、病理、病位进行针刺的特点与优势进行阐述。
1 软组织损伤与解剖
现代医学把人体运动系统皮肤以下骨骼之外的肌肉、韧带、筋腱、肌腱、滑膜、脂肪、关节囊等组织以及周围神经、血管的不同情况的损伤统称为软组织损伤。软组织损伤的病因、病理、病位及临床表现等特点与其组织的解剖特征密切相关。只有全面掌握它们之间的内在关系，深刻理解其解剖特点在疾病发生、发展过程中的重要性和特殊性，才能更好地把握软组织损伤疾病的特征，实施更有针对性、更有效的针刺治疗。
1.1 病因与解剖特征
软组织损伤分为急性损伤和慢性积累性损伤两大类。急性损伤常因各种原因使局部的软组织发生不同程度的撕裂性损伤，造成疼痛肿胀、活动不利等症状。慢性损伤多见于长期从事某一种单一体位的工作者，由于人体在静止中相关一些肌肉、韧带、筋膜等经常处在张力增高、拉紧状态的静态紧张之中，使这些受累组织的血流减低、循环不畅、缺血缺氧，导致纤维组织逐渐产生病变，迁延日久，逐步加重，形成慢性积累性损伤。在临床上这种慢性积累性损伤远远多于急性损伤，致病成因不同，可源于各种因素。但其发生与机体本身的解剖学特征以及个体的解剖学差异密切相关。例如，临床常见的第三腰椎横突综合征。第3腰椎位于腰椎生理前凸的顶点，横突最长，其上附着有腹横肌、腰背的浅深筋膜、骶棘肌、腰方肌和横突间韧带等，是腰椎活动的中心，为腰椎前屈后伸、左右活动的枢纽，承受拉力及杠杆作用力最大。当急慢性软组织损伤导致软组织纤维变性、粘连或瘢痕形成时，血供不良，即可压迫或刺激相应软组织及神经而产生腰痛。尽管第3腰椎横突本身的解剖特点使其成为腰痛易发原因之一，但不是每个人都会发病，它取决于后天的多种因素以及个体的解剖学差异，如是否同时具有先天性的左右横突过长或不对称等相关因素。再如临床常见的肱二头肌长头肌腱炎，其病因主要缘于其局部的解剖学特征。肱二头肌长腱起自肩胛骨的盂上结节，穿过肱横韧带和肱二头肌腱鞘的伸展部，藏于结节间沟的纤维管内，与短头肌同向下移行为肌腹，止于桡骨粗隆。人到中年以后，肱骨结节间沟和肌腱均发生退性行病变。由于骨质增生，结节间沟变得浅而不光整。当结节间沟底部增生或粗糙，平常用力做外展旋转活动时，加剧了肌腱与腱鞘以及结节间沟之间的摩擦，因而引起疼痛。严重者局部机化、粘连，影响肩关节的活动。在发病学上，充分考虑病变局部及个体的解剖学特点，对于加深理解发病原因、进行临床治疗十分重要。
1.2 病理与解剖
软组织损伤的病理变化特征也与其解剖特点密切相关。其解剖特点在很大程度上决定了其是否发病与相应的病理变化。如50岁左右患者极易罹患的肩关节周围炎。肩关节(这里指盂肱关节)由肱骨头和肩胛骨关节盂构成，其关节窝平浅，关节头比关节窝大，关节窝仅能容纳关节头的1/3～1/4，是典型的球窝关节。肩关节囊松弛，因而其活动范围很大，稳定性主要依靠周围肌腱来维持。肩周炎的病理过程可分为3期：急性期或称冻结前期，纤维关节囊本身粘连，其下部皱襞因互相粘连而消失，使肩外展受限，肱二头肌腱亦有粘连而滑动困难，肩痛渐重；冻结期或粘连期关节及其周围结构，如冈上肌、冈下肌、肩胛下肌痛，喙肱韧带挛缩，滑膜充血、肿胀、失去弹性，关节几乎冻结，不能活动，疼痛持续；缓解期或称恢复期，炎症逐渐好转，疼痛缓解，肩关节活动亦渐恢复，但往往活动范围不如以前。所以，在其疾病的不同阶段会呈现不同的病理变化。对解剖特点与疾病病理演变过程相关性的认识，将有助于我们在不同阶段选择更有针对性的治疗方法。
1.3 软组织损伤的位置与解剖特征
准确判定病位是正确诊断与治疗软组织损伤的前提。而要明确病位，就必须熟练掌握局部解剖学与病位的关系。软组织损伤常以疼痛为其主要症状，往往临床会产生一种错误的感觉，即“痛处即病处”。在一部分浅表疼痛，如皮肤、筋膜、浅层腱鞘、骨膜引起的疼痛反映于体表，确实可提供比较明确的病位，但深层躯体结构如深层骨膜、韧带、关节囊、肌腱、筋膜和肌肉，其疼痛的特征则是钝痛、弥散和不易定位，并可远离原发部位。所以在治疗时我们首先需判定“真性压痛点”与“假性压痛点”。真性压痛点会呈现：①持久性的痛过敏；②能引起有强烈的痛觉与强力的痛反应；③能被封闭解除。而假性压痛点则是压痛点的牵涉痛，常常是病人诉说的疼痛位置与痛的实际发源地在完全不同的地方，且不像病灶之压痛那么强烈而固定不变，而且不再另外产生牵涉痛现象。对这两者的分辨正确与否，直接影响到我们疗法的成败。
1.4 临床表现(特点)与解剖
软组织损伤的病因、病理、病位的解剖特点决定了其临床表现特点。明确这一点，对其正确诊断、治疗与预后都十分重要。如冈上肌腱炎的临床表现为弧痛综合征，这一特征是由其解剖特点决定的。肩关节的外展需要冈上肌与三角肌协同动作。当冈上肌腱损伤时，肩关节外展到80～120°，增厚的冈上肌腱和滑囊会受到明显挤压而产生疼痛；若外展小于60°或大于120°时，则挤压与疼痛均不明显。再如臀肌挛缩综合征是臀肌及其筋膜的纤维变性挛缩，继发髋关节内收、内旋、功能障碍。其临床表现为站立时，双下肢不能完全靠拢，轻度外旋；坐位时，双膝分开，不能靠拢。做下蹲动作需先双膝分开后方可下蹲。掌握了这一临床特征，会有助于正确诊断与治疗。
1.5 软组织损伤的预后、转归与解剖
软组织损伤的病因、病理、病位等的解剖特点，在一定程度上决定了其预后、转归。如某些慢性劳损，即便是一时临床治愈，由于它的解剖学特征，决定了该部位处于活动频繁而易受劳损的位置，其病变的转归也就可能受到影响，而表现为迁延难愈。
总之，软组织损伤的病因、病理、病位、临床表现的特点，大都由其解剖特点决定，其解剖特点又决定了包括针刺治疗在内的临床治疗的各个环节。
2 解剖与针刺法
疾病的病因、病理、病位、临床表现等的解剖特点，一定程度上决定了针刺选穴、方向、角度、深度、刺激量、针具等针刺治疗的各个环节；也影响了针刺的疗效。
2.1 针刺部位(穴位)与解剖
穴位与解剖学关系密切。有学者曾总结出穴位的十项解剖学特征。按照其临床意义，可以按以下顺序排列：①神经束的粗细；②神经在组织中的深度；③神经干穿过深筋膜处；④神经干穿过骨孔处；⑤肌神经进入肌肉的地方；⑥神经干与血管束相伴行时；⑦神经干所含的纤维成分；⑧神经分叉处；⑨韧带敏感处；⑩头骨骨缝处［1］。临床上我们会经常发现，穴位的解剖学特征在很大程度上决定了穴位的主治特点与治疗范围。例如风池穴位于项后，当胸锁乳突肌与斜方肌上端之间的凹陷中，其下方正是枕大神经分布区。该穴直刺时，解剖层次为皮肤、皮下组织、斜方肌外侧、头夹肌等组织。可直接松解局部组织，以解除枕大神经痉挛等引起的枕骨下和后头部疼痛。而风池向对侧风池穴透刺时，其针刺部位通过斜方肌右侧、头半棘肌左侧、头夹肌左侧、斜方肌左侧，主要针对颈部肌肉劳损患者；风池向风府透刺时，其针刺部位通过斜方肌、头半棘肌、项韧带等，常用于项韧带劳损或钙化患者。因此，风池穴所处的解剖位置决定了它在临床上可主治许多软组织损伤性疾病。
2.2 解剖与针刺的方向
传统针刺的方向一般会根据经脉循行方向、腧穴分布部位而定。笔者认为，根据疾病的位置，针刺方向更应考虑针刺所达到的组织结构，以使其治疗更有针对性。如浮针疗法治疗时，针尖必须由远而近地直向病痛部位，若偏差则效果不佳；如果由近而远地反方向对着病灶，效果更不理想。再如踝管综合征，是因踝管的相对狭窄，使踝管内结构，尤其是胫后神经受压引起的一组症状。由于踝管是骨纤维管，缺乏伸缩性，当某些因素使踝管缩小或管内容物增多、增大时，均可形成踝管相对狭窄或狭窄，致使胫神经受压。所以临床治疗时，对慢性患者，可从阿是穴进针，沿踝管方向平刺，重点松解踝管组织，才可能获得良效。
2.3 解剖与针刺的角度
针刺的角度是指进针时针与皮肤表面形成的夹角，该角度的大小，主要根据腧穴所在部位的特点和治疗要求而定，但根据疾病的解剖学特点与位置而采取相应的角度，可使治疗更有针对性。如髌下脂肪垫损伤引起的膝痛，如按传统选穴，一般以内、外膝眼为主，针刺一般与皮肤表面垂直，即保持在90°左右，但脂肪垫是紧贴在髌韧带下的组织，若以90°针刺，是刺激不到脂肪垫的，自然就不会有好的临床效果。笔者的临床体会是同样取两侧膝眼穴，但以多根针均以15～30°向对侧膝眼针刺，这样可针对病位，直接松解脂肪垫与髌韧带之间的粘连，很快缓解临床症状［2］。
2.4 解剖与针刺的深度
腧穴针刺法的一个重要内容，是腧穴的针刺深度，通常会标注每一腧穴的参考深度。从解剖角度来考虑通常必须注意两点，即第1是针刺的安全深度，第2即穴位的有效深度，而后者必须根据具体病变的解剖位置来决定。如我们治疗临床常见的网球肘，该病是由于前臂的反复旋前和腕关节的背伸、掌屈或活动，使前臂伸肌处的肌肉、韧带、肌腱等一些组织、结构形成一些小的血肿，日久使附着于肱骨外上髁处的桡侧腕长伸肌和桡侧腕短伸肌以及附着处的桡侧环状韧带处发生粘连、机化、骨化而出现局部疼痛和功能障碍。所以，这时针刺的深度必须直接到达骨膜，才有可能松解粘连与机化的组织。而我们临床常见的各种如股外侧皮神经炎等皮神经损伤，根本无需深刺，只要浅刺或毛刺即可。所以针刺中“的”，从临床效果来看，更需强调有效深度。
2.5 针刺刺激量与解剖
传统针刺法强调需考虑正邪两方面的虚实情况来掌握针刺的刺激量。从临床上看，穴位的位置及疾病的解剖特点也是决定针刺刺激量的重要内容。如急性或轻度的软组织损伤，位置表浅，或周围血管、神经丰富者，一般刺激宜轻，宜弱；而损伤面积大，病程长，多为肌肉、筋膜、肌腱等组织受损，且发生增生、机化、粘连、结疤等病理改变或病变处肌肉丰富或血管、神经分布较少，治疗相对安全者，则可采用较重、较强刺激。否则会如隔靴搔痒，无济无事。
2.6 针具与解剖
古代的“九针”早就提示需根据不同的病症选择相应的针具。笔者认为主要从疾病的病因、病变位置、病理特点来考虑相应的针具。如急性软组织损伤，病位表浅者，局部刺激宜轻，多采用梅花针叩刺拔罐或毫针轻刺、浅刺；病位深者，毫针可适当深刺，但不宜强刺激。慢性陈旧性损伤，病位浅、痛点局限者可用火针、锋钩针；病位深者，则可用芒针、粗针以及毫针多针刺等。如局部粘连较甚，一般针具因针体较细、较软，无法做定向切割、剥离等动作，则需采用小针刀治疗。只有选择与疾病解剖特点相对应的针具，才可能提高疗效。
3 软组织损伤的针刺方法
3.1 根据软组织损伤的病因进行针刺
既然软组织损伤的病因与解剖密切相关，在针刺时，针对病因治疗就更有针对性。如对软组织损伤性的颈肩腰腿痛，弄清它是否有压痛点的存在，压痛点发生在什么部位以及刺激压痛点时所引起的病变分布情况如何，研究压痛点的现象、形成、消失的生理病理，对诊断与鉴别诊断、制定治疗方案、选用治疗手段都有非常重要的意义。上海生理研究所冯德培所长指出：“有一大类的腰腿痛，压痛点是整个病的关键，是痛的发源地，把压痛消除和把病治好，几乎是一回事。”从解剖学与生物力学观点分析，软组织损伤的压痛点，较多地发生在人体的肌肉、筋膜、韧带的起止点，尤其是起点的部位上，即是软组织在骨骼上的固定点。以髋关节为例，臀中肌、臀小肌、阔筋膜张肌的压痛点都在靠近其起点髂嵴附近，相反在其止点股骨大转子附近，却没有压痛点。这是因为肌肉的起点是固定的，而其止点却是活动的。当肌肉收缩时，止点由于关节的活动而缓冲了对抗的张力不易发生损伤；起点则由于不能缓冲对抗的张力，便较容易产生损伤。又如阔三角形肌肉起点的损伤，其压痛点多发生在肌肉作用力方向纵轴所经过的直线上。如冈下肌是一块三角形的肌肉，起点宽阔，占肩胛骨内缘长度的2/3，肌纤维向肩胛外侧集中，形成肌腱，止于肩关节囊后侧面的肩袖处，其肌肉作用力的方向偏向下部肌肉处，即在肩胛冈下方平行走向的直线上。因此其损伤时，压痛点多位于肩胛内缘与肩胛冈相交的交点附近［3］。针对形成原因寻找压痛点，配合相应的针具与操作方法治疗软组织损伤，确实可起到事半功倍的临床疗效。
3.2 根据软组织损伤的病理解剖进行针刺
针具的选择与针法必须与疾病的病理变化相适应。如引起软组织损伤的原因很多，致伤的因素决定了损伤的性质。但其损伤后的病理变化在急性期与慢性期，基本上是一致的。其急性期通常表现为充血、水肿、渗出、局部贫血、变性、坏死；慢性期的病理变化则表现为变性、增生与粘连。所以急性期所采用的治疗方法不宜在局部多而强地刺激，以免加重充血、水肿与渗出；慢性期如不加强局部刺激，则不能松开与分解粘连组织，难以改善功能障碍状况。因此，须根据病理变化采取相应针刺方法。如毫针刺法，无论对于急性与慢性软组织损伤，只要刺激量选择恰当均可使用。但急性水肿期者，以远端取穴为宜，即便局部取穴，亦以轻或中等度刺激为宜，过重刺激有时反可使疼痛加重；疼痛位置明确、痛点局限、慢性者，可“以痛为腧”，有利于缓解功能障碍。再如穴位注射疗法，急性损伤时，用麻醉、镇痛或止痛等药物注入穴位、痛点、患处，借药物、穴位、针刺三结合的作用，可迅速缓解疼痛。对于慢性损伤而致的神经受压，则可选择营养神经的药物，如维生素B1、维生素B12等等。陈旧性软组织损伤时，临床可选用火针与小针刀疗法等。火针可将炽热的针体迅速刺入粘连瘢痕组织，从而造成针体周围病理组织的微小灼伤，当损伤处坏死的细胞、组织碎片被清除后，由其周围健康细胞分裂增生来完成修复过程，修复后可以完全或部分恢复原组织的结构和功能。小针刀疗法则将针刺疗法中的针与手术疗法中的刀结合在一起，它可以剥离粘连，松解肌肉与韧带、神经、血管之间的粘连，使组织能够恢复到原来的动态位置，因而有效地改善局部组织的疼痛与功能障碍现象。刺血疗法也是无论在急性期与慢性期均可采用的方法。急性期放血可使水肿、渗出等有形之物“邪有出路”，减轻组织压力，加快炎症吸收；慢性期则调整局部组织的血液循环，改善组织粘连现象。
3.3 根据软组织损伤的病位解剖进行针刺
正确判定原发病位，是治疗疾病的关键与前提，它使得临床治疗更有针对性。因此，通过一系列的检查与判断，对局部病理变化进行分析，找到疼痛以及功能障碍的主要环节，才可能选择最佳针刺点进行治疗。如坐骨神经痛，同样见臀部压痛并伴放射痛，属坐骨神经间质炎所致者，可选用坐骨神经通路上的环跳、殷门、委中、承山等穴；属梨状肌损伤压迫所致者，则当按照梨状肌的解剖结构，着力于缓解痉挛的梨状肌肌束，而重点选择臀部的相应穴位。再如临床常见的足跟骨骨刺。其病因主要是跖长韧带和跖腱膜挛缩引起跟骨附着点处持续性的牵拉损伤，韧带和腱膜的纤维也就不断地被撕裂，人体为了加强此处的强度，防止被拉断，就使附着点不断钙化和骨化，而形成骨刺。所以针刺时，可给合X线片，使针尖尽可能到达骨刺尖部，尽量松解挛缩及与骨刺粘连的跖长韧带和跖腱膜，才可能获得良效。
4 结语
关于软组织损伤的治疗，中西医各有不同的理论与治疗方法。总的来说，在治疗手段上中医的方法多于西医疗法，但西医学在病理上的分析常明确于中医的认识。因此，从解剖学角度和层次，系统分析疾病的病因、病理、病位及临床表现特点，在中、西医两方面分析、诊断的基础上，结合针灸疗法本身的特点加以研究与运用十分重要。在前人大量研究与个人长期体会的基础上，笔者提出从解剖学方面，更深入地研究针灸疗法与疾病的对应关系，使针刺治疗更具针对性，以拓展临床治疗思路，从而对临床起到一定的指导作用。
5 参考文献
1 董厚洁，马云涛.科学性针刺疗法.北京：中国医药科技出版社，2000：18
2 王茵萍.排针刺治疗髌下脂肪垫损伤16例疗效观察.中国针灸，1997；17(5)：234
3 张忠明.从生物力学角度谈针刺治疗软组织损伤.南京中医药大学学报，1998；14(6)：36
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