温度计误差:CRRT最近进展学习

CRRT

基本概念：所有连续性清除水和溶质的治疗技术。

溶质的清除原理：超滤（清除水——TMP，膜超滤系数，膜面积）

弥散：清除小分子物质（分子量小于500道尔顿—尿素尿酸肌酐等，动力是浓度差）

对流：清除中分子物质（500——30000道尔顿，肌红蛋白17800道尔顿，大多数的炎症介质动力是TMP）

吸附：大分子，免疫性吸附，抗体，电荷吸附，缺点是饱和性（在膜表面，分子可以透过的在深层）。

大分子蛋白（5万到5万5）等靠血浆置换。

基本模式：SCUF（清除水），CVVH（中分子），CVVHD（小分子），CVVHDF（小中分子滤过加透析）

特点：具有稳定的血流动力学，持续稳定的控制氮质血症和水电酸碱平衡，能够不断清除循环中的毒素和中分子物质，按需提供营养补充和药物治疗。

适应症？？？高血容量性心功能不全急性肺水肿，严重酸碱及电解质紊乱，药物中毒，急慢性肾功能衰竭合并血流动力学不稳定，尿毒症性心包炎，肝性脑病，肝肾综合征，感染性休克，急性呼吸窘迫综合征，MODS，其他

相对禁忌症？？？/严重凝血功能障碍，高出血风险（活动性出血，最近48小时曾发生大出血，手术后24小时内，部分凝血酶时间大于60秒或血小板计数小于6万），其无法建立合适的血管通路

CVVH治疗剂量的计算

CVVH溶质清除——对流作用（溶质随水流移动，“溶剂拖移”）

液铁、体清除——超滤作用（在TMP的作用下溶剂从压力高的一侧压力低的一侧移动；TMP越高，超滤越多——溶质清除增加）

基本概念：

超滤率（UFR）：单位时间内通过超滤作用清除血浆中的溶剂量

单位：ml/kg/h

UFR=BFRin-BFRout

UFR=Lp.A.TMP

滤过分数（FF）=Quf/Qp

Quf(ml/h)=超滤速率（每小时从流经滤器血浆内清除的液体量）

QP(ml/h)=血浆流量

血流流量↑=滤过分数↓

滤过分数↑=血液浓缩（滤器凝血↑）

基于血浆的滤过分数小于30%：

前稀释：置换液在滤器前与血液混合后进入滤器

后稀释：置换液在滤器后进入患者体内

CVVH后稀释UFR的计算：

基本条件：体重75Kg,HCT=30%,BFR=150ml/h,后稀释RFR=2000ml/h,每小时平衡负100ml/h

计算UFR=(2000+100)/75ml/kg/h=28 ml/kg/h   UFR=(RFR-每小时平衡)/体重

CVVH后稀释FF的 计算：FF=（2000+100）/｛150（1—30%）60｝=33%

基于血浆FF=UFR.体重/{BFR(1-HCT)60}

CVVH前稀释UFR计算：

基本条件：体重75Kg,HCT=30%,BFR=150ml/h,前稀释RFR=2000ml/h,每小时平衡负100ml/h

计算;血浆流量QP=150*70%=105

前稀释对BFR稀释比例（A）=105/(105+2000/60)

UFR=A(2000+100)/75 ml/kg/h  =21.3 ml/kg/h 

UFR=BFR稀释比例(置换液量-每小时平衡)/体重

CVVH前稀释FF计算;

FF=每小时液体负平衡/{BFR(1-HCT)60}

CVVH前稀释+后稀释UFR的计算：

基本条件：体重75Kg,HCT=30%,BFR=150ml/h, RFR=3000ml/h,其中前稀1000ml，后稀2000ml，每小时平衡负100ml/h

UFR=BFR稀释比例(置换液总量-每小时平衡)/体重

FF=（后稀释置换液-每小时平衡）/{BFR(1-HCT)60}

CVVHDF前稀释+后稀释+透析时UFR的计算：

基本条件：体重75Kg,HCT=30%,BFR=150ml/h, 透析液1000ml/h,RFR=3000 ml/h,其中前稀1000ml，后稀2000ml，每小时平衡负100ml/h（透析液不参与UFR的计算，其任何变化不会改变对UFR剂量的影响，因此UFR的计算与CVVH前稀释+后稀释时一样）

UFR=BFR稀释比例(置换液总量-每小时平衡)/体重

FF=（后稀释置换液-每小时平衡）/{BFR(1-HCT)60}

实际超滤率的计算：CVVH后稀释：UFR=(RFR-每小时平衡)/体重

实际UFR=(每小时滤出液)/体重

                 CVVH前稀释：UFR=｛BFR稀释比例(RFR-每小时平衡)｝/体重       实际UFR= BFR稀释比例*每小时滤出液/体重

CVVH前稀释+后稀释+/-透析时:UFR=｛BFR稀释比例(置换液总量-每小时平衡)｝/体重    实际UFR= BFR稀释比例*每小时滤出液/体重

液体配置

CRRT时需要额外补充的与血浆.细胞外液中溶质浓度相似的液体

包括：水，电解质（Na,K,Ca,Mg，葡萄糖，碳酸氢盐/乳酸盐/枸橼酸

中大医院配方：NS2000ml,灭菌水500ml，50%GS10ml,NaHCO3125ml

Na离子浓度计算：0.9%NS100ml含NaCl0.9g

NaCl分子量;58.5(23+35.5)

0.9%NS100ml含Na离子的摩尔数：0.9（g）*1000/58.5=15.4mmol

5%NaHCO3250ml含NaHCO312.5 g

NaHCO3的分子量：84（23+61）

5%NaHCO3250ml含NaHCO3摩尔数：12.5（g）*1000/84=148.8mmol置换液中含Na离子的摩尔数：（15.4*20+148.8/2）2.635=145 mmol/L

钾离子浓度的计算:

10%KCl  10ml含KCl  1 g

KCl分子量；74.5（39+35.5）

10%KCl  1ml含K离子的摩尔数：0.1 g*1000/74.5=1.34 mmol,即每加入10% KCl  1ml  K离子浓度增加：1.34/2.625=0.5mmol/L

同样的方法每加入25%MgSO41ml——Mg离子的浓度增加0.8 mmol/L;每加入50%GS1ml含Glu分子的摩尔数是2.78 mmol，一般加入10 ml即2.78*10=27.8 mmol，27.8/2.635=10.6 mmol/L。

重症患者常见的电解质紊乱——低钠，高钠，低钾，高钾，低镁，低钙，低磷血症等，根据不同情况配置不同的置换液————例如高钙血症：

定义；血清蛋白浓度正常时，血清钙大于2.75 mmol/L。病因与发病机制—骨质溶解增加（甲状旁腺功能亢进，骨转移性肿瘤），肠粘膜吸收钙增多

治疗：控制原发病，限制钙摄入，促进钙排泄，积极补液，应用降钙素 CRRT 置换液为无钙或低钙配方

总结：密切监测，制定个体化配置方案，计算准确无误。

影响CRRT凝血因素

•病人   管路（股静脉）  机器回路    治疗因素（设置的参数，尤其是抗凝）

抗凝药物及选择方式  普通肝素   低分子肝素   生理盐水冲洗

局部-枸橼酸抗凝  局部-肝素和鱼精蛋白  前列腺环素

水蛭素   阿加曲班    比伐卢定

TMP过高的处理

•凝血（中空纤维阻塞，膜孔阻塞）-充分抗凝

•膜蛋白附着（膜通透性下降）-生理盐水冲洗

•超滤量过大（脱水量设置过大，置换液量过大，后稀释比例过大）-减少脱水量，减少置换液量，增加前稀释（条件许可）

•增加血流速（UFR不变）

•传感器损坏-更换压力传感器

•调整后仍无法达到治疗目标-更换滤器配套

CRRT：护士应关注什么？

•CRRT的主要环节—准备.配套安装，连接（上机），运转（运行中），结束（下机）

•了解患者：综合评估，个体化护理（心肺神经胃肠道肾脏，皮肤精神心理）

•确认医嘱的所有项目（参数，剂量）

•物品准备   安装      管道连接

•运行中的监测         下机

运行中平衡的控制（单位时间）

•平衡=总入量-总出量

•总入量=静脉补液量+胃肠入量+冲洗的NS量

•总出量=尿量+大便量+引流量（渗液）

•超滤液量=（置换液量+透析液量）-滤出液（超滤液+透析液）

并发症-低血压

•原因：与引血有关-常常出现在开始阶段；与脱水速度过快有关

•前兆表现-HR增快，烦躁，打哈欠，无意识运动，上述症状扩容后缓解

•处理：减慢速度，补液，升压药

并发症-出血倾向

•局部：穿刺点，皮肤，粘膜

•全身：消化道—胃液（OB阳性，咖啡色，血性：定期抽胃液检查）大便（OB阳性，柏油样，血性）

•  神经系统：神志意识的改变（NS有出血）

•处理：抗凝剂减慢或停用

并发症-内环境紊乱

•血糖：升高。 

•电解质：低，高，变化过大

•渗透压：变化过大

•血气：酸碱

•处理：修改配方及CRRT方案

并发症-低温

•血液体外循环有关

•保暖：暖风被，电热毯，管路加热

CRRT常见报警

•压力报警-A,V,TMP,变化P

•空气报警-血液中有气泡（V端）；血液中有微量气泡

•重量报警-置换液已空等；错误的重量变化

治疗中的典型压力

•动脉压:-50mmHg    to  -150 mmHg

•滤器压:+100 mmHg   to  +250 mmHg

•废液压:+50 mmHg   to  -150     mmHg

•静脉压：+50 mmHg      to   +150 mmHg

动脉压≤-350 mmHg
动脉压力呈极端负压状态

•动脉管道夹住或扭结（手动解决问题，继续）

•动脉采血导管内凝血（停机，冲洗配套）

•导管在静脉内位置偏移（固定导管）

•病人身体移动（恢复，寻找舒适的体位）

•血液流速过快感受器失灵（调整 POD)

•导管贴壁（动脉端冲洗）

TMP

•TMP：中空纤维膜两侧压力差

•TMP=（滤器压+静脉压）/2-废液压

•正常范围   0-300 mmHg

•TMP达到或超过450 mmHg滤器凝血

•TMP报警处理——减低置换液流速，减低病人每小时脱水量，增加血流速，增加抗凝剂用量）

•处理后无法使TMP下降时应考虑在半小时内更换配套或停止治疗

滤器下降压-△P

•△ P=滤器压-静脉压

•正常范围 0-150mmHg

•150 mmHg-200 mmHg偏高

•达到或超过250 mmHg 滤器凝血

•200mmHg以上      考虑更换配套

•处理：降低血流速（但仍大于100ml/h）

•无有效降低：应在15分钟内更换配套或停止治疗，当△P达到250mmHg并不能有效降低时，请勿回血，以免引起血栓

滤器阻塞判断标准VS先兆

•滤器凝血——TMP达到或超过450mmHg

•            △P达到或超过+250mmHg

•滤器正在阻塞中（比最初数值）

•           TMP增加的幅度 150mmHg

•           △P增加的幅度100mmHg

TMP太高   +350mmHg

        TMP过度 +450mmHg

     （滤膜最高可接受的跨膜压）

CRRT管路护理

•血管通路的护理

   1.固定（妥善固定，防止滑脱，避免扭曲，保持通畅）

    2.感染控制（无菌操作，专管专用，加强监测，敷料的选择及更换）

   3.封管（封管液的配置-凝血正常，异常，封管的方法，导管头端）

   4.功能评估（上机前回抽导管-方法；导管异常处理-贴壁，引血不畅；血栓形成）

冲洗管路的作用

•预防凝血            减少血泵中断的时间

•扩容的液体通路      利于回血

•缓解极度的负压

     冲洗方法：四步

     解除负压：二步

CRRT抗生素剂量调整——我们 做对了吗 ？？？

影响因素：1，药物自身特性——药物的分子量；药物表观分布容积Vd(L/Kg)=药物剂量(mg/kg*体重)/药物血浆浓度(mg/L)；药物与蛋白结合率；药物电荷（血液侧正电荷，易吸附负电荷，庆大霉素PR结合率低，VD小，分子小，但仍不 易清除？？阳离子）；药物筛过系数（血液滤过对药物清除的重要参数=滤出液药物浓度/血浆药物浓度

2，CRRT的影响因素：膜（面积，吸附，电荷）超滤率（血压，血流量，渗透压，滤柱的高度）3，患者因素：低蛋白，组织水肿，器官功能，药代动力学改变。

HIT概念

•指患者使用肝素后不久或在肝素治疗过程中出现的血小板减少（小于150*109/L或基础值下降大于等于50%）

•可引起血栓形成，造成肢体及器官血栓栓塞，严重者危及生命