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针刀拨法筋膜松解术

2008-04-20 00:11:02|  分类： 触发点 |  标签： |字号大中小 订阅

贵州省凉都   陈文精

关键词：　针刀医学　拨法　筋膜松解术

内容摘要：针刀拨法分为直刺拨法、斜刺拨法和平刺拨法。是笔者运用汉章I型3号和4号针刀以及自制汉章平刺针刀和加工圆头无刃针刀,对筋膜的病损进行拨松的微创治疗,起到松解、延长和解压的作用,达到以松治痛的目的.针刀拔法是站在巨人的肩上。吸收超然拨针的理论和操作，融合中医经筋理论，以针刀医学关于闭合性手术的理论和慢性软组织损伤的新理论等为指导，创新性的提出阐述和运用针刀拨法治疗筋膜病损，这是对针刀医学闭合性手术方法的补充和完善，是对针刀医学的一个非常有意义的探索。针刀拨法筋膜松解术操作简便快捷快捷，无痛安全，而且定点少，治痛效果立竿见影。运用针刀拨法筋膜松解术治疗颈肩腰腿痛，明显缩短治疗的时间，一般1－－3次即可达到临床治愈的效果，重症患者可以一次多部位、多层次的立体的治疗，住院时间一般6－－9天即可临床治愈或明显缓解疼痛。

1.针刀拔法介绍

针刀拨法是对针刀闭合性手术的一个补充,笔者在学习江苏江阴超然拨针疗法关于筋膜的理论和拨针的操作技术以及大连朱国庆老师的松筋针治疗经筋痹痛症基础上,以针刀医学的治疗学为指导,运用汉章I型3号和4号针刀以及自制汉章平刺针刀（图2、3）和加工圆头无刃针刀（图1）,对筋膜的病损进行拨松的微创治疗,起到松解、延长和解压的作用,达到以松治痛的目的.针刀拨法分为直刺拨法、斜刺拨法和平刺拨法。

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图1

圆头无刃针刀（磨去针刀的刃）

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图2

自制汉章平刺针刀（为纪念朱汉章老师，特加汉章两字）

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图3

自制汉章平刺针刀

1.1针刀直刺拨法即针身与皮肤表面呈90^角，垂直刺入深筋膜，适用于深筋膜在骨面的附着点损伤的治疗。如图4，图5。

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图4

针刀在腰四横突直刺拨法

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图5

针刀直刺拨法治疗腰三横突综合征

1.2针刀斜刺拨法即针身与皮肤表面呈45^角左右，倾斜刺入深筋膜，在条索或结节处刺拨。针刀斜刺法拨法适用于不宜直刺深刺的部位的深筋膜病变或肌束病损或腱膜的损伤等的治疗。如斜方肌肌筋膜炎、肩胛提肌筋膜炎。如图6、7

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图6

斜方肌筋膜炎的针刀斜刺拨法

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图7

肩胛提肌筋膜炎的斜刺拨法

1.3针刀平刺拨法针身与皮肤表面呈15^角左右，横向刺入浅筋膜与皮下之间或浅筋膜与深筋膜之间，在粘连处推拨。平刺法适用于浅筋膜的损伤的治疗。如斜方肌筋膜炎、肩胛提肌筋膜炎、冈下肌筋膜炎等。如图8

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图8

针刀平刺拨法治疗肩胛提肌筋膜炎

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图9

针刀平刺拨法在臀大肌浅筋膜下推拨

2.筋膜的解剖：

筋膜是纤维性组织，按筋膜所在的部位，可分为浅筋膜、深筋膜和浆膜下筋膜。针刀医学主要研究于运动系统即肌肉相关的筋膜，有人称此为肌筋膜。筋膜组织是机体重要的防御组织，分布甚广，具有弹性、柔韧性的结缔组织。

2.1浅层筋膜：浅筋膜是疏松的结缔组织，该层与皮肤相似，位于全身皮肤层下，有第二防御系统之称。（如图）肢体伸面的筋膜较厚实，屈面的筋膜较薄弱。外表与皮肤内层相紧贴，内层覆盖于肌肉、肌腱和其他组织的表面。浅层筋膜又是皮下脂肪组织的支架，此层筋膜内富有脂肪组织，有些部位可形成较厚的“皮下脂肪垫”。 浅筋膜的发育情况有所不同，儿童、妇女及丰腴者浅筋膜厚；老年、男性、瘦弱者则相反。同一个体的不同部位也不一致，腹壁、臀部的浅筋膜较厚，眼睑、等处浅筋膜甚薄。浅筋膜内纤维束的强弱、松紧，关系到皮肤的移动性以及解剖时剥离皮肤的难易。头皮、项、背、手掌、足底等部的浅筋膜致密，使皮肤紧密连接于深部结构，其他部位的浅筋膜则较疏松并有弹性；筋膜延续形成鞘.

浅筋膜内有浅动、静脉、淋巴管及皮神经分布。浅动脉一般细小不明显，浅静脉则较显著，有的相当粗大，浅静脉一般不与动脉伴行，行程中相互吻合，并常与深静脉相交通，浅静脉最后穿深筋膜注入深静脉。浅淋巴管丰富，但很细小，管壁薄而透明，难以辨认。浅淋巴管行程中的某些部位（如头、颈、腋窝、腹股沟等处）可见到淋巴结。皮神经先在筋膜深侧，然后穿出深筋膜，在浅筋膜内经行，并以细支分布于皮肤。

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图10　　胸前部浅层　　1.皮肤　2.浅筋膜

　　2.2深层筋膜：又称固有筋膜，是位于浅筋膜深面并包裹着肌肉的纤维组织膜。包盖在肌浅面者为深筋膜浅层；包被深层肌者为深筋膜深层。四肢的深筋膜还深入肌群之间，深部连于骨骼，特称肌间隔，肌间隔是包绕着一块或一群肌肉的结缔组织。如“刀入鞘”，故称之“肌鞘”。身体各部的深筋膜，其厚薄强弱有所不同，躯干部者较弱，四肢者较强，上肢者较弱，下肢者较强，腕踝部深筋膜浅层特别增厚，形成支持带。某些部位的深筋膜作为肌的起止点，增强成腱样结构，如胸腰筋膜，髂胫束等。在某些部位两层筋膜之间，或在筋膜与肌、骨等器官之间，由疏松结缔组织充填，称筋膜间隙。深筋膜（或有骨参加）还可形成包绕血管神经束或包被某些器官的囊鞘，称（骨）筋膜鞘（囊）。各处深筋膜的厚薄、纤维走向及与肌肉的关系、肌间隔、血管神经鞘等不同。筋膜组织在各关节处，肌肉组织活动频繁处，肌肉交会处，形成团块状、片状，大小不一富含脂肪的组织叫筋膜组织缓冲区。如下肢有腘窝、上肢有腋窝等处。这种缓冲区有调节周围筋膜紧张度的功能。支持点筋膜：在浅层肌组织中的阔肌，长肌的中央（段）的张力点，也叫肌肉收缩支持点，均为筋膜组织，因该部位是承受力点，机体本能的代偿，使该部位筋膜结缔组织变韧、变实，形成伪韧带或筋膜板等。供长肌、阔肌中段（央）收缩时起支持之用。

2.3斜方肌筋膜：斜方肌以腱膜形式起于项部背上部皮下，为三角形的阔肌，底向脊柱，尖在肩峰，两侧斜方肌合在一起，形如斜方形。自上而下肌纤维以腱膜起自上项线内1/3部、枕外隆凸、项韧带全长、第7颈椎棘突及全部胸椎棘突及其棘上韧带。上部肌纤维斜向下外方，止于锁骨外1/3部后缘及其附近的骨面。中部肌纤维平向外方，止于肩峰内缘和肩胛冈上缘外侧部。下部肌纤维斜向上外方，止于肩胛冈下缘内侧部。斜方肌筋膜在枕肩三角区域功能活动中，其骨面附着处是最易产生软组织损害部位。

2.4项筋膜：是分隔斜方肌、头夹肌和半棘肌的一层具有较强韧性及弹性的结缔组织，浅层覆盖在斜方肌表面，深层在该肌深面即为项筋膜，它位于项背部斜方肌、菱形肌和上后锯肌的深面，遮盖在头夹肌、颈夹肌和头半棘肌的表面，内侧附着于项韧带、第7颈椎和上6位颈椎棘突，上方附着于上项线，向下移行为胸腰筋膜后层。

2.5背阔肌筋膜：背阔肌以腱膜起自下6个胸椎棘突、全部腰椎棘突、骶中嵴、髂嵴外侧唇后1/3。以3~4个肌齿起自下3~4个肋骨外面，有时有小部分肌纤维起自肩胛骨下角背面。肌纤维斜向外上方，逐渐集中，经腋窝的后壁。所以当腰背筋膜存在着软组织损害时，出现胸、肋、背、肩、臂征象则属于沿着背阔肌筋膜传导所致。

2.6腰背筋膜：胸腰筋膜的应力可直接作用于枕骨软组织附着区域。腰背筋膜特别发达，腰背筋膜前叶位于骶棘肌深面，上附于第12肋下缘，下附在髂嵴上，内侧连于腰椎横突尖。在L1-L4椎体与横突之间陷沟附着腰大肌的大部分，小部分腰大肌上部肌纤维可延伸至后纵隔最下部及隔肌的后方，以肌齿形式分别起于相邻椎骨的椎体和椎间盘边缘，并附着于L1-L4椎体以及其横突前面和下缘。

腰背筋膜前叶外侧与腰背筋膜后叶的外缘融合，包被腰部所有伸展肌群，为一坚韧的纤维膜，可保持肌肉的正常位置，便于肌群的收缩。腰背筋膜可分浅深两层，即浅层：位于斜方肌、背阔肌和下后锯肌的深面，覆盖骶棘肌和背部深层短肌。此层筋膜在腰部，由于背阔肌和下后锯肌的腱膜增强而特别发达。它向上续以项筋膜，向下附着于髂嵴等处，内侧与胸腰椎棘突、棘上韧带和骶中嵴相连，外侧附着于肋间筋膜，和腹横肌腱膜，此层筋膜深层。此外还有附着于局部肌肉的筋膜如：髂腰肌筋膜、腰方肌筋膜等。（如图11）

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图11　　1.斜方肌2.脊神经后支3.背阔肌5.胸腰筋膜

2.7臀筋膜，皮神经位于浅筋膜内走行，臀部深筋膜即臀筋膜：其向上附于髂嵴，向内侧附于骶、尾骨背面，向外侧参与髂胫束，向下与阔筋膜连续。臀筋膜仅在臀上外侧部臀中肌表面较致密，它在臀大肌的上外缘分层包裹并深入臀大肌内，将该肌分成许多肌束。

2.8股部的深筋膜称为阔筋膜，是人体最厚的筋膜，呈筒状，包裹在股部肌肉的表面，下端与小腿的深筋膜相续。此外，深筋膜还伸入肌群之间附着于骨面，形成肌间隔。阔筋膜的外侧部明显增厚，在髂嵴前部与胫骨外侧髁之间形成髂胫束。

2.9踝管的屈肌支持带（分裂韧带）附着于内踝与跟骨内侧面之间，由深筋膜增厚形成。支持带向深部发出三个纤维隔，将踝管分成四个骨纤维管。足底浅筋膜富有脂肪及纤维束，较坚韧，含丰富的神经未梢。

2.10足底深筋膜内侧部较薄，外侧部较厚，中间部即足底腱膜最厚，它起自跟骨结节前方，向前分为五束至各趾，腱膜两侧缘向深部发出两个肌间隔，将足底分成内、外侧和中间三个骨筋膜鞘。观察后，在前端横向切断足底腱膜并翻向后方，趾根部及腱膜两侧有血管神经通过。。（如图12）患者之痛处紧靠著跟骨末端。百分之五十患者有骨刺形成，但骨刺并非致痛原因

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图12（来源：台湾新光骨科运动医学中心医师韩伟）

3.筋膜学说：

3.1筋膜的生物力学特性：

筋膜广泛的存在于体内各个组织器官之间，其功能是对各组织、器官起到支持、限制和保护作用，是各组织器官完成功能活动时所必须的辅助装置肌筋膜覆盖或包裹肌肉，于肌肉紧密集合。有很多的肌肉还直接附着于筋膜，使该筋膜成为肌肉的延续部分，因此，肌肉和筋膜在功能上可视为一个整体。

当肌肉收缩时，可以同时牵拉筋膜，使筋膜受力，并将力传递到骨和其他组织，从而完成各种运动。筋膜常常是同时受到几个不同方向的力的牵拉，所以筋膜损伤的机会较其他组织更多一些。如臀部筋膜受到臀大肌、臀中肌和阔筋膜张肌三个方向的剪力的牵拉。

筋膜直接或间接受到高应力的作用，可使其富有弹性的纤维撕裂或者弹性减退，相关肌肉反射挛缩，致局部缺血，并有筋膜和皮肤或（和）肌肉发生粘连。甚至有的筋膜变性增厚或钙化。

3.3筋膜组织的功能：1.能减少肌肉间摩擦，保证每块肌肉或肌群能单独进行活动。2.约束肌腱，改变肌肉的牵拉方向，以调节肌肉的作用。3.供肌肉附着，以扩大肌肉附着面积，起到支持点作用。4.对外力及内部运动起缓冲软垫作用，特别长期受压迫和牵拉部位，脂肪充实其间形成脂肪垫。5.由于神经、血管在筋膜间穿行，筋膜组织有助于神经血管的解剖定位。6.其分隔、包裹、覆盖的特点，在病变情况下有特殊意义，如限制炎症扩散，修复组织功能等。7.防御保护功能。受寒感冒的斜方肌浅筋膜紧张是‘防御性机制”，阻止寒邪向里扩散。“关节滞留”现象是 “保护性”机制，具有阻止寒湿症状上行关节扩散，也防止症状下行关节扩散。

3.4陈超然教授原创的两个解剖新认识和原创两个效应的认识：

脂肪垫：浅筋膜内富有脂肪组织，有些部位可形成较厚的“皮下脂肪垫”。皮下脂肪垫本身不能引起症状，但在生理病理、外因等刺激下，皮下脂肪不断堆积到一定程度时，使皮下疏松结缔组织失去应有的宽松度而产生压迫、紧滞现象。在外因寒冷、潮湿的刺激下，肢体动、静力劳作牵拉过度时，均可激发临床症状，如疼痛、酸麻、肢冷、功能障碍等。其好发部位：上背部：为颈肩综合症（颈椎病），下背部：为腰臀腿痛，前面：腹部疼痛合并内脏症。皮下脂肪垫的形态大小、厚薄差异很大，大者以背部为最大，厚者以腹部为最厚，经常受压迫的脂肪垫最坚实，前臂、小腿等处较薄弱。

筋膜支持点：在浅层肌组织中的阔肌，长肌的中央（段）的张力点，也叫肌肉收缩支持点，均为筋膜组织，因该部位是承受力点，机体本能的代偿，使该部位筋膜结缔组织变韧、变实，形成伪韧带或筋膜板等。供长肌、阔肌中段（央）收缩时起支持之用。支持点的特定部位：（1）各种长肌的中段均有支持点，如腓肠肌外侧头中段有支持点；（2）各种圆肌、扁肌，中央均有支持点，如臀大肌中央；（3）特别是腰L1～5段腰髂肋肌之中段也有支持点，即临床常见的第三横突综合征病因在此。支持点是肌组织收缩时最大应力点，也是易损点。

筋膜效应：通过对筋膜的解剖分析和力学特点以及筋膜功能的认识，明白筋膜劳损在软组织病损中是一个主要的病位，通过对筋膜劳损的有效的治疗，在慢性软组织损伤的治疗中是非常的关键。可以这样说，通过对筋膜病损的治疗，治愈了大部分软伤病。

　　骨膜效应：骨膜属最深层、最致密的结缔组织之一，它覆盖于骨组织之表面。（如图12）功能具有营养、保护、传递、运输、支持等功能，各肌肉、腱、韧带等组织的起、止点、支持点均附着骨缘、骨面、骨突等解剖结构上，因此所有软组织急、慢性劳损均能在骨膜上产生病变点和区，即病人感到疼痛、酸胀、麻木、肢冷等临床症状。因此所有病症（酸痛胀麻、功能丧失）均可在该“骨膜”上起到调节作用，即在骨膜上的透拨可以消除酸痛和恢复软组织的功能。

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图13

骨膜解剖（来源：江苏·江阴陈超然 吴湘莲《论“骨膜效应”临床应用》）

3.5　软组织损害性疼痛与筋膜内压，有研究证明：静息时当骨骼肌筋膜内压高达8mmHg时，即可发生慢性骨筋膜间隔综合征。同时骨筋膜间隔内压增高导致的骨骼肌慢性缺血性损害其原因为慢性劳损或急性损伤后遗无菌性炎症刺激后所致骨骼肌肥大，毛细血管和组织间液的液体交换发生紊乱。由于筋膜内压增高后，腰背筋膜下间隙消失，肌纤维内血流量下降，血循环障碍进一步加重无菌性炎症刺激而引起疼痛痛。有研究发现：筋膜在休息松弛后其内压超过30mmHg，且在6min内不能降至试验前水平。

软组织损害中，首先损害的是包被肌肉的筋膜骨骼附着处，损害的无菌性炎症刺激后继发肌痉挛时伴随的筋膜内压增高，消除骨筋膜骨骼附着处无菌性炎症刺激后，可解除肌痉挛，同时也就解除了筋膜内压增高现象。所以筋膜损害是其骨骼附着处而非筋膜的膜腹部。同时软组织损害时首当其冲的是浅筋膜，检此区域损害时除引起主诉疼痛症状与功能障碍外，其压痛区域在表浅部的浅压痛。无浅压痛而只有深压痛者，并非浅筋膜的损害。

4.针刀拨法的主要适应症

4.1各个部位的筋膜损伤：如胸锁乳突肌筋膜炎、头夹肌筋膜病、头半棘肌筋膜炎、斜方肌筋膜劳损、菱形肌筋膜炎、冈上肌筋膜、冈下肌筋膜炎、大小圆肌筋膜炎、肩胛提肌筋膜劳损、肩胛下肌筋膜炎、旋前圆肌筋膜炎、肘肌筋膜炎、前臂伸肌筋膜炎、上后锯肌筋膜炎、全锯肌筋膜炎、腰背肌筋膜劳损、下后锯肌筋膜炎、臀大肌筋膜炎、臀中肌筋膜炎、梨状肌筋膜炎、阔筋膜张肌及髂棘束损伤、腘肌筋膜炎、胫骨后肌筋膜病等。

4.2肌筋膜疼痛综合征。（ Myofascial Pain Syndrome,MPS）

又称肌筋膜纤维织炎、肌筋膜炎、肌纤维炎、肌风湿症。为了和关节风湿症相区别，又称非关节性风湿症。有人认为网球肘、挠骨茎突狭窄性腱鞘炎、肩关节周围炎、腕管综合征、跟腱腱膜炎、指腱鞘炎等严格说来均属此症。一般以颈肩背和腰骶臀部发病较为常见。属于中医“肌筋痹”范畴。《素问。长刺节论》曰：“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹”，又曰：“并在肌肤，肌肤尽痛，名曰肌痹，伤于寒湿。”中医所谓的“筋”，即是指筋膜、肌腱等。

肌肉、韧带为人体各种活动的动力基础，其末端装置是其各肌肉附着骨骼处，是带动骨骼、关节的力量传递枢纽，也是应力集中和交汇的部位，因此极容易损伤。反复损伤局部肌肉，当损伤愈合后可遗留疤痕或粘连，疤痕组织可使局部血管数量减少或管径变小，发生局部微循环血流调节能力降低从而容易致肌肉供血不足和无氧工作能力丧失。因肌肉局部缺血使其末梢神经受刺激引起疼痛，病人不能耐受长时间的体力活动甚至静坐活动。比如长期姿势不正确或心理压抑，均可引起局部肌节水平的生理性挛缩，长期反复肌痉挛引起肌肉缺血，无菌渗出，疤痕形成，局部肌筋膜经常承受体位性负荷而极度紧张、疲劳引起姿势性损伤，反复劳累致肌肉微小撕裂性损伤，在肌筋膜微血管反应区周围出现致痛物质。类风湿性肌炎、强直性脊柱炎或病毒性肌炎因肌肉肿胀引起末梢神经受压，长期可形成痛觉敏感点或痛性肌硬结，经历长期的局部刺激、炎症、愈合、增生或疤痕等复杂交织反应过程，局部组织出现疼痛并有炎症渗出物沉积钙化并发展为肌挛缩。缺氧或能量代谢缺乏可能是继发于局部血流量的减少，是CMPS致痛的重要机制，可造成肌肉功能障碍和组织破坏，因此任何改善肌肉和神经的微循环的手段即使是局部按摩或散步都可使CMPS的疼痛症状有所缓解。痛性结节的病理特点：①一块肌肉中一束被无菌性炎症的肌膜包绕的肌纤维，较硬。②有病变的皮神经。③增生的炎症的脂肪结缔组织，与深筋膜紧密相连。④运动神经进入肌肉的部位。痛性结节多发生在脊上韧带，脊间韧带、椎板后肌群、横突上肌群、横突间肌群、枕环筋膜、提肩胛肌、斜方肌、菱形肌、腰肌、骶棘肌，等等。

4.2.1　颈肩背肌筋膜炎

　主要表现为颈、背、肩部肌肉及软组织处疼痛。多见中年以上的人，男女发病为1：4，易发生于财务工作者、打字员、长期上网等。激痛点好发的部位在肌及肌筋膜的附着处，如斜方肌、椎旁肌等。伴有植物神经功能紊乱者十分多见，如恶心、头昏头痛、呕吐，少数人有心律不齐、心动过缓或过速，以及血压不稳定等。

4.2.2　腰臀部肌筋膜炎

　　发病男女比例无明显区别，主要症状是腰痛和臀部疼痛，有的病人不能翻身，不能平卧；有的病人不能久坐，不能下蹲；有的病人可见病变部位皮肤增厚及皮下水肿，检查皮肤可见有橘皮样改变，皮肤与筋膜粘连明显。腰臀部肌筋膜炎植物神经功能紊乱十分多见，有的恶心、呕吐、腹泻，有的下肢发凉、少汗、皮肤干燥等，女性可由月经不调或痛经。

4.3筋膜鞘狭窄症。

　　把腰部浅、深二层筋膜作为一个腱鞘。此腱鞘为全身最大腱鞘之一，狭窄时症状较重。

　　腰筋膜是全身最厚、最大、最坚韧的致密结缔组织之一，分浅、深二层，它形成骶棘肌的肌纤维鞘。向上附着于第十二肋下缘，向下附着于髂嵴，向内附着于棘突、横突，向外浅深二层筋膜愈合构成腹肌的起始腱膜。该腱鞘是全身运动量最大、受力最强的腱鞘，它负担着上身重量及肩负外界重量，该部是腰L4/5至L5/S1传递到下肢之枢纽，该部又是全身最薄弱之处，也是发病率最高，症最重之处。由于活动频繁，在动静力劳损致动静态平衡失调，其内压增高，形成筋膜鞘狭窄症。症状有放射性或连续性疼痛、酸痛、麻木、肢冷等症。

　　这种情况陈贵斌老师统称为腰腿痛。上海顾雪忠主任总结陈贵斌老师的临床经验，根据腰腿痛的情况及叩击痛部位的不同将其分型为：

    A单纯腰痛（常见有以下几种情况）：

    ① L 3 横突尖部叩击痛；

    ② L 3 、 L 4 横突尖部叩击痛；

    ③ L 4 、 L 5 、 S 1 椎板上叩击痛。

    B腰痛伴下肢放射痛：

    ① L 3 横突尖部叩击痛伴下肢前、外侧放射痛；

    ② L 3 、 L 4 横突尖部叩击痛伴下肢前、外侧放射痛；

    ③ L 4 、 L 5 、 S 1 椎板上叩击痛伴下肢后侧放射痛。

诊断及诊断依据:

以腰部的疼痛性质、叩击痛的部位，下肢有无放射痛及放射痛的部位，来作为诊断和治疗的主要依据。

    A 腰痛的性质有：

    ① 久坐久站痛，提示病变在 L3 、 L4 横突尖部；

    ② 久卧、晨间痛加剧，提示为骶棘肌下段，即L4 、 L5 、 S1 的骶棘肌椎板附着处病损。

    B叩击痛

    ① 在 L3 、 L4 横突尖部的叩击痛，常提示为腰三横突综合征，即腰部屈肌腰大肌于横突尖部附着处筋膜的病损；

    ② L4 、 L5 、 S1 椎板上的叩击痛，常提示为骶棘肌下段在椎板上附着处的病损。

    C 放射痛

    ① 臀部放射痛：由外向内，依次对应为 L 3 、 L 4 L 5 、 S 1 处的病损；

    ② 大腿放射痛：内、前、外侧，对应 L 3 、 L 4 横突尖部，后侧则对应 L 4 、 L 5 、 S 1 椎板处病损；

    ③ 小腿放射痛：内外侧对应于 L 3 、 L 4 横突尖处，后侧对应于 L 4 、 L 5 、 S 1 椎板处病损。

4.4筋膜病损引起的皮神经卡压综合征。

皮神经广泛分布于人体周身的皮肤及筋膜中，筋膜的损伤刺激或压迫皮神经引起皮神经卡压综合征。由于皮神经的分布很有规律，并且平行走行于筋膜，所以针刀平刺拨法在浅筋膜的上或下的拨动很安全。

4.5肌源性、腱性筋膜劳损所致的椎间盘突出、椎管狭窄、骨质增生、颈椎病、骨关节病等各种急、慢性软组织劳损。

5.针刀拨法的操作

5.1针刀直刺拨法的操作：

针刀快速进皮，逐层到深筋膜或筋膜附着到骨面，可以铲拨，可以快速刺切拨，可以在骨面划拨等。在神经血管丰富的位置，可以在开皮后用钝针刀（磨去刃）逐层深入拨离，如梨状肌筋膜炎的治疗。(如图14、15)

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图14 针刀直刺拨法治疗腰横突综合症

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图15　钝针刀拨离刺激梨状肌

5.2针刀斜刺拨法操作

浅层肌肉可选用4号针刀，深层肌肉可选用3号针刀。进针刀手法：术者用右手拇指和食指拿住针柄，快速突破皮肤，要控制好突刺即快速突破皮肤的力量，既能保证穿过皮肤层的速度快，又不致于突刺过深。当针刀穿过皮肤到达浅筋膜层后，右手用拇指和食指拿住针柄，右手中指尖顶住进针点的附近部位以便精细调控进针刀的深度，注意使针刀体保持确定的斜行方向，快速刺到深筋膜。有条索或硬结左手食指或中指尖要放在最痛点的条索或硬结上，以便清晰地感觉到刺入的层次和是否刺入到病变的条索或硬结上。刀下有松动感或触诊原痛点邻近部位是否还有条索，原痛点消失的程度，等条索基本软化或全部软化才可以退出针刀。较重的粘连可退刀推拨2―3次。

肌肉较厚和神经血管丰富的病损处最好选用去刃针刀，如臀部的斜刺推拨，在开皮后斜行刺入肌肉间的筋膜，针体可以适当的摆动。针下松动感出针。如果病损较多，可以360度调整推拨。如图16

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图16　针刀斜刺拨法治疗臀中肌筋膜炎

5.3针刀平刺拨法的操作