绝世唐门之极致武魂:中医之临证思辨2 - 舍得养生堂的日志 - 网易博客

中医之临证思辨2

默认分类2011-04-25 01:29:17阅读42评论1  字号：大中小 订阅

题：关于内脏之痈，张仲景《金匮要略》记载了肺痈和肠痈的证治，据说详而完备，按法治之多验。世称仲景之书，原为扶危救颠而设，观肝痈的危重程度，绝不亚于膈痈和肠痈，为什么仲景之书竟不记载呢?
[老师]仲景书中无肝痈，历代医书提到肝痈的也不多，清代《马培之外科医案》倡用舒肝涤痰汤治疗肝痈，迄今未见单独使用之而治愈的报道。
我想，古代文献记载肝痈殊少，是否与医家们缺乏行之有效的经验有关呢?至于现代及当代医家中，则不乏单独使用中药治疗肝痈而终告失败，不得已转西医治疗，甚至转外科手术者。
本例乃肝脓肿之炎变期，尚未腐败成脓，我亦不敢贸然独用中药，而是中西药物配合治之。因此，摆在当代中医面前的临床课题是，如何大幅度地提高中医药治疗肝痈的疗效，以
期有朝—日可以单独使用中药来治疗肝痈危重症，而本例以高热寒战为主症的治验，则提醒我们临证时高度注意不典型的肝痈或肝痈的变证。

一首高效验方的发现 17
——喉痒呛咳2个月

诊断现场

女患，35岁，1991年11月23日初诊。

宿患慢性咽炎，久治不愈。平时咽喉干涩，微咳。2个月前因重感冒引发剧烈咳嗽，住院7天，中西药配合治疗，全身症状基本消失，而咳嗽不减轻。
乃自动出院服中药，先服金沸草散数剂，咳嗽反而加重；继服止嗽散、清燥救肺汤、沙参麦冬汤等10余剂，亦似效非效。
现症：咽喉干涩，不时发痒，痒则呛咳，愈咳愈烈，气促面红，涕泣俱出，连咳数十声不止；痰少而呈颗粒状，极难咯出；昼重夜轻，入睡很少被咳醒，但次晨起床后又剧烈呛咳不已。纳尚可，舌质偏淡欠润，脉象无明显异常。

辨证论治
[老师]本例喉痒呛咳，其病名为“喉源性咳嗽”。顾名思义，其咳嗽的根源和主要病位在咽喉部，而不在肺。
其主要症侯是：咽喉干燥、发痒，痒则咳，咳则呛而持续不断。这是病位在肺或其他脏腑的一般性咳嗽所不具备的特征性症侯。
大家知道，咳嗽是人体的一种自我保护反应，通过咳嗽而排除呼吸道的异物或病理产物，可以暂时恢复呼吸道的通畅。所以咳嗽一阵之后，患者多有一种轻松舒适的感觉。
但喉源性咳嗽则不然，愈咳愈不舒服。因为愈呛咳，则咽喉愈干涩，也愈容易发痒；反之，咽干涩、发痒又容易诱发下一轮呛咳，如此形成恶性循环。
我早年治疗此等咳嗽，亦只知治肺，固持止嗽散、清燥救肺汤、沙参麦冬汤等无效，有时换方七八首亦似效非效，技已穷矣，病人还埋怨不已。
当代喉科名医干祖望老先生积60年之经验而言曰，“如其把本病作为一般咳嗽而混为一谈，治疗效果必然无法满意。因为其所治者为无辜之肺而非病灶所在的喉”。语出惊人，掷地有声，临证者当奉为圭臬，切莫等闲视之。

考虑为风燥伤津液，咽喉失濡养之“喉源性咳嗽”。
病程虽历2个月，脉亦无浮象，但因治不得法，尚有虚浮之邪。
其治疗方法，宜祛风润燥。
试投喉科六味汤加味：
荆芥、防风、桔梗、生甘草、薄荷叶、僵蚕、白马勃、射干、蝉衣各6g，木蝴蝶15g，鲜梨皮50g，3剂。
煎服法：冷水浸泡1小时，煮沸10分钟，连煮2次，约得药液100ml，混匀代茶频饮。

二诊：喉痒呛咳稍减，咯痰较前爽利，口不干而咽喉干，频饮药液，只能暂濡，移时又干涩。
上方合养阴清肺汤，冀其祛风润燥，养阴生津：
荆芥、桔梗、生甘草、僵蚕、蝉衣、丹皮、川贝粉(吞服)各6g，生地、天冬、麦冬、白芍、木蝴蝶各15g，柿饼30g，鲜梨皮50g。
效果：服3剂，咽喉干燥、发痒、呛咳均显著减轻；服至10剂基本消失，惟晨起干咳几声，或咳出少许粘痰。
改予六和汤合参苓白术散加减以善后。
思辨解惑

[老师]《内经》云“五气为病……肺为咳”。后世医家为了执简驭繁，把咳嗽分为外感与内伤。
外感咳嗽为外邪犯肺，以宣肃肺气为主；内伤咳嗽为脏腑功能失调，波及于肺，以调理
脏腑功能为主，兼宣肃肺气。
而本例喉痒呛咳，乃风燥伤津液之证，故用药性偏温燥的金沸草散数剂后咳嗽加重，这容易理解。但改用止嗽散、清燥救肺汤、沙参麦冬汤等10余剂，亦似效非效，就不大好理解了。
据临床观察，止嗽散温润平和，不寒不热，疏风祛痰，宣肺止咳，颇适宜于新久咳嗽，疗效确切。而清燥救肺汤宣肺降逆，清燥润肺；沙参麦冬汤甘寒生津，清养肺胃。此方药虽不完全契合风燥伤津液的病机，也相距不远。但本例喉痒呛咳为“喉源性咳嗽”。其咳嗽的根源和主要病位在咽喉部，而不在肺。
[学生乙]“喉源性咳嗽”这一病名，中医教材上未见到，不知载于哪—本医书?
[老师]据干老先生考证，喉源性咳嗽这一病名在古代文献中似乎尚未见到。干老认为，元代《丹溪心法?咳嗽十六》谓“干咳嗽，难治。此系火郁之证，乃痰郁其中，邪在中”，似乎与本证相类似。
明代《医宗必读》的干咳嗽，《医学入门》的干咳，《证治汇补》的郁咳等，也很似于喉源性咳嗽。
近年来有关本证治愈的报道时有所见。限于阅读范围，我所看到的首先使用这一
病名的是干祖望老先生。而其辨证论治方法，干老已写入《现代中医内科学》一书之中。
[学生乙]咽喉属肺系，治肺即可间接治咽喉，怎能说“所治者为无辜之肺而非病灶所在的喉”呢?
[老师]“咽喉属肺系”一语不确切。咽主地气，属脾胃；喉主天气，属肺。从整体上讲，治肺可以间接治喉，但只宜宣发，而不宜肃降肺气。
大家知道，一般咳嗽为肺失宣肃之职，肺气上逆，当选用既能宣发又能肃降肺气的方药，如金沸草散、杏苏散、止嗽散等。而这些方药中的肃肺降气、化痰止咳之品，如旋复花、半夏、杏仁、紫菀、百部、冬花等，就不适用于喉源性咳嗽。
为什么不适用呢?因为喉源性咳嗽的主要病机为风燥伤津液，咽喉失濡养，而不存在或基本上不存在肺气不降这一病机。正如干祖望老先生所说，“凡一切慢性咽炎，主症就是咽部干燥。其所以干燥，由于液不养咽，津不濡喉。干生燥，燥生风，风生痒，痒则酿成本病，此其一。‘诸痛疮痒，俱属心火’。干生燥，燥生火，火生痒，这是另一个由津枯而造成作痒的途径，此其二。这是由慢性咽炎导致喉源性咳嗽的机制”。
由此可见，喉源性咳嗽虽与肺有一定的关系，但与一般性咳嗽相比较，不仅病位不同，病机也不同，怎么能混同施治呢?
由此想到：局外之人，甚至有些局内之人老是抱怨中医病因病机学说抽象、笼统、含混。其实只要认真地清理整顿一番，其中有不少内容是可以表述得具体、清晰甚至精确的。
[学生丙]治疗喉源性咳嗽的代表方是什么?
[老师]养阴清肺汤。此方载于喉科专著《重楼玉钥》，本是治疗阴虚白喉之方。此方养津生津之力颇宏，可以借用于治疗喉源性咳嗽。
方中内寓增液汤(生地、麦冬、玄参)，润肺复滋肾，俾金水相生，泉源不竭；又内寓芍药甘草汤(白芍、甘草)，既能滋养脾阴，俾脾气散精，上归于肺，洒陈于咽，又能缓急解
痉，而减轻呛咳。
此外，方中还有丹皮凉营，贝母化痰，薄荷散结。前面有人提到，清燥救肺汤、沙参麦冬汤亦为养阴生津之方，应当有效。但经临床验证，除非加减恰当，否则疗效不佳，倒不如用养阴清肺汤为好。
不过，本病之喉痒呛咳多因外感诱发或加重，纵然迁延已久，亦往往兼夹浮邪，所以使用本方时，多合用六味汤(荆芥、防风、桔梗、甘草、僵蚕、薄荷)化裁，或先用六味汤加味打头阵，待扫荡浮邪之后，再缓用养阴清肺汤缓图之。
[学生甲]六味汤是治疗风寒喉痹方，用于风燥伤津液、咽喉失濡养之证竟见效，更不好理解。
[老师]若真是风寒喉痹，用六味汤时须加辛温药以散寒开痹。本方载于《喉科秘旨》，治喉证初起，不论红白，皆可加减应用。
细析方中6味药：荆芥辛微温，祛风解表；防风辛甘微温，祛风解痉；桔梗苦平，祛痰利咽；生甘草甘平，清火解毒；僵蚕咸辛平，祛风散结；薄荷辛凉，疏风散热。
综合观之，全方药性归于平和，不寒不热，而能疏风祛痰，散结利咽。故无论风寒、风热、风燥，皆可加减应用。
如风寒加苏叶、细辛，风热合翘荷汤，风燥合养阴清肺汤等。
附带言之，几年前医界有人宣称自拟一首治疗慢性咽炎新方，治愈率、有效率相当高，不少报刊相继报道。而检视其“新方”，竟然就是这首六味汤!

冲出教科书的“樊笼” 18
——顿咳1个月

诊断现场

男患，5岁，1985年1月20日初诊。

初似外感咳嗽，服金沸草散加减4剂无效，咳嗽日渐加重，且出现痉挛性呛咳，持续咳嗽数十声，涕泪俱出；咳嗽近尾声时，必深长吸气一大口，发出鸡鸣样回声，并竭力咳出胶粘之痰涎，甚则吐出食物，1日发作10余次。
西医诊断为百日咳，用西药治疗1周乏效。
中医诊为顿咳，先予泻白散合《干金》苇茎汤4剂，继予贝母瓜蒌散合桑白皮汤3剂，同时配服鸡苦胆，1日1枚，连续服药1周，持续性痉挛性呛咳仍未明显缓解。

刻诊：症如上述，精神萎顿，双目浮肿，睑内红赤，舌红苔薄黄，脉细数。

辨证论治
[学生甲]顿咳即百日咳，独见于小儿；因其具有传染性，又称为“疫咳”。
近年来随着百日咳菌苗接种的推广普及，本病的发病率已大大降低，但农村仍时有所见。据临床观察，患儿一旦发病并发生持续性痉挛性呛咳，中西医治疗均很棘手。病情严重者还往往合并肺部感染(肺炎喘嗽)，甚则惊厥。
从理论上讲，应当早期发现，早期隔离和及时治疗，但在临床上，至今还没有“截断扭转”的方药，病家医家都只能眼睁睁地看着患儿逐渐进入痉咳期。

[学生乙]顿咳的早期症状与一般外感咳嗽很难区别，所以只能按外感咳嗽来治疗。我就曾遇到过几例，按外感咳嗽治疗无效，迁延数日，愈咳愈频，直至出现持续性痉挛性呛咳，并伴有特殊的深长吸气声和鸡鸣样回声，方知确实是顿咳。
于是按照《景岳全书》所示，用桑白皮汤(桑皮、半夏、苏子、杏仁、贝母、黄芩、黄连、山栀)加减泻肺镇咳，疗效不好。
又转而试用钱氏泻白散泻肺清热，《千金》麦门冬汤润燥降逆，《千金》苇茎汤清肺豁痰，效果均不满意，真是“千方易得，—效难求”!

考虑为毒伤肝肾，肝火刑肺之证。
治宜养肝敛火，滋肾解毒，润肺豁痰。
予“简氏顿咳方”加味：
白芍20g，生甘草10g，五味子6g，黄连3g，地龙10g，蝉衣10g，玄参15g，麦冬15g，
北沙参15g，生牡蛎30g，贯众15g，僵蚕10g，天竺黄12g。7剂，1日1剂。
另用蜈蚣、生甘草各25g，轧为细末，每次用蜂蜜凋服2g，1日3次，连服7天。
效果：服上方4剂，痉挛性呛咳显著缓解，服完6剂全止，尚余1剂未服。
改用沙参麦冬汤合四君子汤以善后。

思辨解惑

[学生甲]今观老师使用简氏顿咳方加味治疗本例顿咳，效果不错，似有所会悟。但老师将其病机概括为“毒伤肝肾，肝火刑肺”，听起来颇感生僻(特别是“毒伤肝肾”4字)，不知这—病机概括有何根据?
[老师]顿咳的典型症状表现在痉咳期：持续性痉挛性呛咳，并伴有深长吸气声和鸡鸣声，甚则吐食、鼻衄、目衄，显系肺金严重受戕，导致津枯液乏，痰火上升。
这种连续不断地向上冲激的邪气到底是何物呢?换言之，人身之中，到底哪一种邪气才有这样大的冲激之力?我看恐怕只有肝气和肝火才能肆虐如此。
因为肝气横恣上逆，可以导致肝火升腾莫制(气有余便是火)。对照《易经》，肝属木，于卦为震，震为雷，则肝中所藏之相火为“雷火”；因其威力强大，又名“霹雳火”，故能反侮肺金，中医称为“木火刑金”或肝火刑肺。
若再深入一层，雷火本来静谧地潜藏于肝木之中，何以会浮越于外而升腾莫制呢?我个人认为，可能是由于百日咳杆菌这种邪毒秉强烈的燔灼之性，而严重地耗伤了肝肾的真阴(根据乙癸同源之理，肝阴伤则肾阴多伤；肾阴伤水不涵木，又可加重肝阴伤)，肝肾阴伤，则肝中所藏的雷火失于滋潜，必浮越于外而刑伤肺金。
这样一种病理机制，可不可以用“毒伤肝肾，肝火刑肺”8个字来概括，大家可以进一步探讨。
[学生丙]既是肝火升腾莫制，理应重剂清肝泻火，但观老师所用方药，似乎并非如此，
[老师]肝火有实火与虚火之分，但将肝火称作雷火之时，主要是指虚火为患，故宜乎滋之涵之潜之。
况肝为将军之官，其性刚烈，纵然兼夹实火，亦不宜使用苦寒重剂。因苦寒可能化燥而
进一步劫伤肝阴，则肝火愈益升腾莫制。
故我遵师训治疗此证，恒以滋养肝阴，敛戢雷火为主，配合滋肾解毒，润肺豁痰，而习
用简氏顿咳方加味：
白芍、甘草配地龙、蝉衣、黄连养肝敛火，玄参、麦冬、生牡蛎配贯众、僵蚕滋肾解毒；北沙参、麦冬配天竺黄润肺豁痰。
方中还寓有三虫汤(僵蚕、地龙、蝉衣)，配合验方蜈蚣甘草粉，解痉通络镇咳之力颇宏，所以疗效较为可靠。
[学生乙]老师用的是简氏顿咳方的加味方，请问原方是由哪些药物组成的?
[老师]原方系我的老师简裕光老先生创制，是治疗痉咳期的基础方，其组成只有6味药：白芍15g，麦冬15g，玄参15g，五味子6g，生牡蛎30g，贯众15g，此方创制于60年代末期，那时连续几年的冬春季节，川西农村流行百日咳，不少处于痉咳期的患儿，遍用成方及单验方乏效。
简老乃拟此方，以白芍、五味子养肝阴，麦冬润肺燥，玄参、生牡蛎、贯众滋肾解毒。药味平淡如斯，但随症加味，多能很快缓解痉咳。若非亲眼所见，简直难以相信。
其加减之法约有：发热加青蒿、生石膏；咳血、鼻衄加柏树果、白茅根；目赤或目衄加木贼草、密蒙花；呕吐加竹茹、生赭石。
如连服2剂效差者，配用僵蚕、蜈蚣、地龙、蝉衣，轧为细末，蜂蜜水调服1.5g，1日3次。
简老尝曰：痉咳期多属肝肺肾三脏之真阴受伤，而致肝火升腾肆虐，故用顿咳方加味之
时，忌加升提、发散、苦寒、滋腻之品。遵斯训而用之者，多历验不爽。
[学生甲]观老师使用顿咳方时所加之药，是以僵蚕、地龙、蝉衣等虫药为主，其疗效较好的主要原因恐在于此吧?
[老师]虫类药物泄热、熄风、解痉、镇咳等功效远胜于草本之品。近现代擅用虫药的名医当推章次公和朱良春。
朱良春介绍了3首治疗顿咳的虫药验方，我都分别试用过，确实有效，除了本例用过的蜈蚣甘草粉之外，另2首是：
①顿咳散：蝉衣、僵蚕、前胡各6g，生石膏、杏仁、川贝、海浮石各4.5g，六轴子、
北细辛、陈京胆各1．5g，诸药研极细，每次1岁服0.3g，1日可服4～5次(间隔3小时)，白糖开水送下。
②蜂房冰糖液：露蜂房1个，先用开水泡4～5次，至无红汤为止；再用清水漂几
次，用纱布包好，加水2碗，煎数沸，再加冰糖50g，煎取药汁，候温顿服。
但顿咳散有的药物难配齐，故我在使用简氏顿咳方加味之时，多配用蜈蚣甘草粉或蜂房冰糖液。

经过千锤百炼的方剂 19
——咯血反复发作3年，加重28天

诊断现场

男患，39岁，1984年7月21日初诊。

患者10余年前曾罹“肺结核”，经抗痨治疗已愈。近3年来常因劳累、感冒而咯出少量鲜血，或咳嗽痰中带血丝。经多次检查，排除肺结核复发，怀疑为“支气管扩张”。
28天前因家事怫逆，大怒之后，饮白酒数杯，昏然睡去。半夜醒来，咳嗽一阵，忽觉喉中有一股血腥味，旋即大口咯血，至天明咯血3次，出血量约400ml，急送医院。
经住院检查，仍怀疑为支气管扩张。西医予以止血、消炎、抗菌药物，配合输液及输血，救治7天，仍不时咯出少量鲜血。
中医又予以龙胆泻肝汤、犀角(水牛角代)地黄汤、百合固金汤等10余剂，咯血次数有减少，但每隔2—3天仍咯血1～2次，出血量约100ml。
刻诊：咯血前自觉有一股热气上冲至胸膺、咽喉，血即随之咯出，色鲜红，微咳，偶尔痰中带血丝，口干思冷饮，口气臭秽，便秘，舌红瘦欠润，苔薄黄少津，脉弦长而稍数。

辨证论治
[学生甲]咯血，中医称为咳血，即咳嗽痰中带血，或纯血鲜红。因其血出于肺，当责之肺络损伤。
现代中医教材一般分为3种证型来治疗：
一为燥热伤肺，用桑枣汤加减清热润肺，宁络止血；
二为肝火犯肺，用泻白散合黛蛤散清肝泻肺，凉血止血；
三为阴虚肺热，用百合固金汤滋阴润肺，宁络止血。
那么，本例是否属于上述的常见类型呢？
[老师]患者确有一派实热之象，但咯血反复发作3年，加重近1个月，叠用中、西药治疗，咯血犹未止，要考虑到“本虚”这潜在病因。
而参验其症征，咯血前自觉有一股热气自少腹上冲胸膺、咽喉，显然是冲气上逆(《内经》云“冲脉为病，逆气里”)，大家知道，冲脉下连少阴，上逮阳明。若少阴阴精亏虚，
水枯失涵，则冲气难以安其窟宅，必转而上逆，并夹胃气亦上逆而冲激肺气。
故从冲气之不靖而上逆，可以反推其少阴之亏虚。
且患者之舌红瘦欠润，亦为阴亏津乏之象。
再说脉象弦长，明代李士材说“直上直下，冲脉迢迢；其直上直下，复迢迢而长”，
乃弦长脉即冲脉为病的形象化描绘。
综合以论，本例咯血之主要病机为少阴阴精亏虚，阳明气火有余，冲气上逆，属于本虚标实、虚实夹杂之证。

考虑为少阴阴精亏虚，阳明气火有余，冲气上逆之证。
治宜滋养少阴，清泻阳明，平冲降逆。
用玉女煎加味：
熟地30g，生石膏30g，淮牛膝15g，麦冬15g，知母6g，黄芩10g，虎杖
30g，生赭石30g，生芡实30g。3剂。

二诊：5天来未觉热气上冲，亦末咯血，大便已畅，口干口臭均减轻，仍微咳，痰中偶带血丝。
上方去生赭石、生芡实、虎杖，加仙鹤草30g、白茅根30g、藕节15g，6剂。
三诊：初诊迄今半月未咯血，微咳、痰中带血亦止，舌脉无明显异常。
改投张锡纯补络补管汤善后：
生龙骨30g，生牡蛎30g，山萸肉30g，三七6g(轧细药汁送服)。嘱服15剂。
2年后函访，言咯血未复发。

思辨解惑

[学生乙]现代中医教材一般把咯血分为3种证型来治疗，未见像本例咯血这样属于虚实夹杂而使用玉女煎加味的；教材上衄血属于胃热炽盛者用的是玉女煎加味。因其属于实热，方中的熟地应改用生地才对。
今老师借用玉女煎加味治疗咯血，患者咯血鲜红，伴口干口臭、便秘等一派实热之
象，却保留熟地，且重用30g，又加芡实30g益肾固精，是何道理?

[老师]遣选玉女煎加味，以原方之生石膏、知母清泻阳明之火；熟地滋填少阴不足之精，合麦冬养阴清肺。俾其金水相生而源泉不竭，牛膝导热下行。加生芡实敛渑冲气，生赭石降胃镇冲，黄芩泻火止血，虎杖泄热通便，以补原方之不逮。

[学生乙]老师治疗血上溢的多种病证，总是用玉女煎……
[老师]坦率地说，我临床不大喜欢张景岳之方，但对玉女煎却情有独钟，经常使用。这得归功于江尔逊老中医。
大家知道，江老喜用经方，而不薄时方；对时方之迭经验证，疗效卓著者，恒视若经方，玉女煎便是其中之一。
他临床极善化裁本方，治疗少阴不足，阳明有余之头痛、目痛、齿痛、咽喉痛以及吐衄等多种病证，屡获佳效。
张景岳自称本方“治水亏火盛，六脉浮洪滑大，少阴不足，阳明有余，烦热干渴，头痛牙疼失血等证如神”。“如神”云云，不实之词不可取，可取的是经得起临床验证。
[学生丙]如此说来，陈修园有关玉女煎的尖锐批评就不足为训了。
[老师]确实不足为训。陈修园在《景岳新方砭》一书中是这样针砭玉女煎的：“仲景用石膏清中，有白虎、竹叶二汤；用石膏祛邪，有大青龙、越婢二汤；用石膏出入加减，有小青龙、木防己二汤，俱极神妙。景岳竟与熟地、牛膝同用，经法荡然”。
这就是说，因为仲景没有将石膏与熟地、牛膝同用，所以后人就断断不能同用；一旦同用了，就是对仲景的大不敬，就会使仲景的“经法”荡然无存。这显然是过分尊经崇古思想在作祟。
修园又神秘兮兮地说，“命名曰玉女煎，自夸中露出不祥之兆。闵南风俗，人死戚友具奠烛者，俱书于烛上曰：‘金童去引，玉女来迎’。”看来修园还颇信迷信哩!
更离谱的是他还现身说法，警戒世人，“余目击服此煎者，无一不应此兆也，戒之戒之”!意即服了玉女煎，就一定会被金童玉女接引到阴间去。
不过，话又说回来，修园当年之所以著《景岳新方砭》一书，除了尊经崇古之外，还有一个相当重要的原因：修园认为，古贤制方大不易，每制一方(特别是经方)，必经千锤百炼，确系疗效卓著才定型；但张景岳制方好像很容易，一下子创制那么多新方，名之曰“新方八阵”，其中有多少首是经过千锤百炼的?
而今观照现实，新方、秘方犹如雨后春笋，层出不穷；或借助新闻媒介大吹大擂，吹得天花乱坠，神乎其神，其中又有多少是经得起临床验证的高效方呢?所以从这个意义上讲，陈修园的《景岳新方砭》一书，在今天仍未失去现实意义。
[学生甲] 三诊时患者已经半月未咯血，按近代血证大家唐宗海的治疗常规，血止之后，应当依次消瘀、宁血、补血。今老师只出一补络补管汤善后，服后竟2年未复状，是何道理?
[老师]张锡纯创制的补络补管汤，治疗“吐血衄血，久不愈者”，其用药颇有独特之处。
张氏说，“龙骨、牡蛎、萸肉，性皆收涩，又兼具开通之力，故能补肺络，与胃中血管，以成止血之功，而不至有遽止之患，致留瘀为恙也。又佐以三七者，取其化腐生新，使损伤之处易愈，且其性善理血，原为治吐衄之妙品也”。
据张氏之说，本方不但善于止血，且寓有消瘀、宁血、补血的综合功效。我治疗慢性血证喜用本方；而治疗急性血证，则于血止之后用本方善后，屡用不爽。
[学生乙]我附带提一个问题：“咯血”是西医的症状名称，而中医则称为“咳血”，一般不用“咯血”一词。咯血与咳血到底有没有区别?
[老师]有区别。但不少医家总是将两者混称，连近代血证名医唐宗海也说，“咯血者，痰中带血丝也”。
而据《辞海》解释，“咯”作为动词使用时，其词义是呕或吐，而不是咳。《简明中医
辞典》释咯血“指喉中觉有血腥，一咯即出血或块鲜血……多因阴虚火旺或肺有燥热所致”。释咳血“指血因咳而出，或痰中带血，或纯血。又称嗽血、咳嗽血。多因外感风邪不解，化热化燥，损伤肺络，或肝火犯肺所致”。
从临床看，咯血与咳血的病因病机似难强为之划分，但其症状确有区别。咯血者不一定具有明显的咳嗽动作，而咳血则必因咳嗽而出血。
古医家中把这一区别说得清楚明白是张景岳，他说“咯血者，于喉中微咯即出，非若咳血、嗽血之费力而甚也”。其说甚是。故大家在书写病历时要注意到这种区别。

师傅以身试药的发现 20
——痰病重症

诊断现场
女患，51岁，1990年7月22日初诊。

患者行胆囊切除术后7天，因不慎受凉，并发肺部感染，畏寒高热，咳嗽气紧，呛咳，痰浊壅盛。
西医诊断：支气管肺炎(理化检查从略)。经输液、抗感染和对症治疗，并配服麻杏石甘
汤合银翘散加减3剂，畏寒高热已退：但气紧、呛咳，痰多难咯未明显缓解，遂邀会诊。
刻诊：体温37．8℃，胸闷气紧，呛咳，喉中痰鸣，痰浊稠厚胶粘，量多，频频咯吐，旋吐旋生；口渴思冷饮，舌红少津，苔黄厚腻，脉滑数不任重按。

辨证论治
[老师]在肺系痰病中，痰热壅肺，肺燥津伤之证是比较常见的，本例为腹部外科手术后并发肺部感染，其他如急性支气管炎、支气管哮喘、大叶性肺炎、渗出性胸膜炎等，在其病变发展的某—阶段，也可能出现痰热壅肺、肺燥津伤之证。
此证的主要症状为胸闷气喘，痰浊稠粘，咯吐不尽，口干思饮，但入水则呛咳不已，若大量稠厚胶粘的痰浊上壅而阻塞咽喉，可致呼吸骤停，凶危立见。
救冶这种病症必须使用豁痰丸，其他方药无济于事；这是江尔逊老中医的独到经验。

此为痰热壅肺，肺燥津伤之证。
治宜清热豁痰，润燥生津。
用唐宗海《血证论》所载豁痰丸：
当归10g，知母10g，天花粉15g，白前根10g，麦冬15g，枳壳10g，杏仁10g，瓜蒌仁12g，桔梗10g，射干6g，茯苓15g，石斛15g，生甘草6g，鲜竹沥300ml(分3次兑入药汁中)。3剂。
二诊：服1剂，喉中稠厚胶粘之痰浊明显减少；服完3剂，痰鸣声已止，胸闷气紧、呛咳显著减轻，体温正常；仅偶尔咳嗽，咳出少量粘痰，胸胁隐痛，舌偏红，苔薄黄，脉稍数不任重按。
此为痰热未尽，肺络失和，治宜清热化痰，肃肺和络。
用千金苇茎汤加味：
生苡仁20g，冬瓜仁20g，芦根30g，桃仁5g，北沙参15g，杏仁10g，郁金10g，丝瓜络15g。
上方服5剂，诸症若失。惟精神、体力、饮食稍差，改用六和汤合沙参麦冬善后。

思辨解惑
[学生甲]我治疗这种病证，按常规使用清热化痰方药，如清气化痰丸、小陷胸汤，甚则滚痰丸等，疗效均差。
江老倡用豁痰丸而奏卓效，堪称独辟蹊径，但该方组成比较杂乱，不大好理解。
[老师]江老认为，救治痰热壅肺，肺燥津伤之证，必须清热豁痰配伍润燥生津，且要配伍得当，才能奏卓效。
但临床常用的—些清热化痰方药，并无润燥生津之功，且因大多配有苦寒泄热之品，如黄连、黄芩、大黄之类，反有苦寒耗气、伤津增燥之弊。
而豁痰丸则清热豁痰而不伤津，润燥生津而不滞痰。本方药物组成看似杂乱，实则清晰；桔梗、甘草、射干、茯苓、白前祛痰利咽，清热散结；当归、杏仁、枳壳止咳定喘，宽胸畅膈；知母、天花粉、瓜蒌、麦冬、石斛滋肺润燥、养阴生津；尤妙在配用鲜竹沥来荡涤痰热的窠臼，开通痰浊的壅塞，功专效宏。
[学生乙]既为痰热壅肺，肺燥津伤，就应当避免使用甘温和淡渗的药物。但豁痰丸方中就有甘温的当归和淡渗的茯苓，也不大好理解。
[老师]据《神农本草经》记载，当归“主咳逆上气”，即有止咳平喘之功。这一功效，医者多有所忽视。至于当归性味苦温，是否就绝对不可用于热证或阴伤之证呢?不见得。比如痨瘵—‘病，乃痨虫蚀肺，肺阴亏损之证，故朱月淫有“痨瘵主乎阴虚”之说；但至今流传于民间的—首治疗肺痨咳嗽的秘方，其主药之一便是当归。《本草备要》又说当归能“润燥滑肠”，虽则性温，但与大队滋阴润燥药物为伍，可以“去性取用”，而更增其润燥滑肠之力。肺与大肠相表里，肠道滑润通畅，必有助于肺气的肃降。我想，当归止咳平喘之功，或缘于此。
至于茯苓，《本草备要》谓其“色白入肺，泻热而通膀胱”，“泻心下结痛，寒热烦满，口焦舌干，咳嗽呕哕，膈中痰水……生津止渴”。而在大队滋阴润燥药物中配伍茯苓，可以避免滋腻碍运之弊。
[学生丙]老师说此证的危象是大量稠厚胶粘的痰浊上壅阻塞咽喉而致呼吸骤停。在这样危急的情况下还可以使用本方吗?
[老师]江老曾用本方抢救过多例危证患者，均收捷效。如1976年4月1日他在西医病房会诊一女患，30岁。西医诊断：①胆道术后综合征(阻塞性胆管炎)；②中毒性休克。经抗感染和各种对症治疗，病情仍进行性加重，又并发肺炎，咳嗽痰多，胸闷气促。3月23日晚，患者因大量痰浊阻塞咽喉，突然呼吸骤停，在局麻下紧急切开气管，抽出痰浊，方免一死。但稠厚胶粘之痰浊仍从切口大量冒出，遂用电动吸痰器不断吸之，并继续输液、抗感染。如是者7天，高烧不退，不时处于半昏迷状态。
江老会诊时，患者神萎嗜睡，气管切开处仍有大量粘痰，不时呛咳，气紧，汤水不能下咽，汗多，舌红苔黄腻，脉滑数无力。江老投以豁痰丸合生脉散，重用竹沥。服1剂，痰浊大大减少，且能进少许流质，遂撤除吸痰器。仍用原方加减，连服18剂，痰浊消除殆尽，痊愈出院。
[学生丁]《血证论》所载豁痰丸原方，竹沥仅用3钱，约合今之9g，而老师本例竟重用300ml，是否非用这么多不可?
[老师]竹沥一味，非重用不可!这是江老的独家经验，也是他在患病自疗中的亲身体验。江老40年前，向有痰饮宿疾，初则咳嗽、胁痛、寒热如疟，服香附旋复花汤而愈，不久，又受外感复发，外证不彰，惟咳嗽痰多，胸部牵掣作痛，用六安煎不效，改用香附旋复花汤亦不效。又数次更医，皆不中窍。
病益剧，呼吸、转侧均牵掣胸部作痛，仰卧于床，不敢稍动，气喘痰鸣，痰浊稠粘，有如饴糖成筋丝状，咯至口边而不出，须用手捞之，7日之间，饮食不进，口干欲饮，入水则呛，势近垂危。
他的老师陈鼎三先生说“试用豁痰丸”。因夜深无竹沥，权用生莱菔汁代之，连服2煎，病无进退，其师亦束手。恰外地来人延请出诊，其师匆匆而去。天明，江老的师兄师弟多人会诊，忧心如焚，连拟数方，江老皆不首肯，且曰“本是豁痰丸证，毋事更张”。
乃嘱人急砍竹子，多备竹沥，仍煎豁痰丸，兑入竹沥3碗(约500ml) 。下午3时服头煎，黄昏服二煎。至夜半，感觉痰浊已减少，气喘胸痛亦减轻，竟可翻身；又服三煎，次晨诸症大减。其痰浊既未吐出，亦未泻下，于不知不觉中逐渐消失，且知饥索食。
守方再服1剂，便可扶床走动，2日后即可出门。改用气阴两补方药调理半月，身体康复如初。
这一次出入于生死存亡之间的亲身经历，用江老的话说，叫做“如鱼饮水，冷暖自知”。
从此以后，江老用本方抢救痰热壅肺伤津危证时，便推己及人而重用竹沥，屡用不爽。
竹沥何以有此卓效呢?《本草衍义》说，“竹沥行痰，通达上下百骸毛窍诸处，如痰在巅顶可降，痰在皮里膜外可行。又如癫痫狂乱，风热发痉者可定；痰厥失音，人事昏迷者可省，为痰家之圣剂也”。
实践证明，竹沥重用之，其清热豁痰与润澡生津两擅其长，无出其右者。据江者体验，每剂最少不能少于60ml。又豁痰丸原方用的是荆竹沥，江老临证时就地取材，曾用过淡竹
沥、苦竹沥、茨竹沥等，疗效均可靠，而以苦竹沥为优。
最后再强调一次：豁痰丸取得卓效的关键是重用竹沥。

明察疾病的各阶段 21
——尿道口渗血反复发作3年，加重2个月

诊断现场

王X X，男，35岁，1985年12月6日初诊。

患者13年前阴部撞伤，致尿道口渗血甚剧，经救治而血止。5年前曾复发1次。近3年来尿道口渗血复发较频，每逢受凉、劳累及房事后，必然渗血；所幸中西药物合用，渗血可以渐止。
惟2个月前因连续熬夜，尿道口渗血甚多，昼夜淋沥不绝，门诊治疗无效，乃收住外科病房。迭经输液、输血、抗感染及对症治疗，渗血量有所减少；又配服中药40余剂，渗血仍不止。
查阅其处方，多数系小蓟饮子、五淋散、犀角地黄汤等化裁以清热凉血，化瘀止血，间有用知柏地黄汤加味以滋阴降火，凉血止血；最后一方，则是用金匮肾气丸(汤)加怀牛膝以引火归原。

刻诊：鲜血从尿道口徐徐渗出(并非随小便而下)，或点滴，或呈条索状而下；1昼夜渗血4—6次，每次渗血约2—5ml，无痛感。
住院期间，曾经B超、膀胱镜及X光等多次检查全尿路、生殖器，均未发现任何病灶，无法确诊。
患者面色少华，神疲气短，纳尚可，大便微溏，舌淡紫，苔薄白，脉弦缓不任重按。

辨证论治

[学生甲]本例尿道口渗血，到底是什么病?具体地说，应当怎样来确立病名诊断?
[老师]中医书上似乎还找不到这样的病名，患者小便时，尿中固然混杂有血液，但不解小便时，尿道口亦在渗血，所以不属于尿血的范畴。
当然更不是血淋，因为血淋者必尿血，排尿时淋沥涩痛，而患者尿道口渗血时无丝毫痛感。
西医亦未能确诊，因为叠经多种现代设备检查，均未发现任何病灶。
如果非要确立病名诊断不可，权且叫做“尿道口渗血”罢。

[学生甲]本例尿道口渗血反复发作3年，加重2个月，叠用中西药物，仍渗血不止。从患者面色少华，神疲气短，大便微溏，舌淡紫、苔薄白，脉弦缓不任重按等来综合分析，其病机显然属于气虚不能摄血。
我感到难以理解的是：对于这样明显的证侯，前医为什么还要连续、持久地使用清热、滋阴、凉血的方药呢?
[老师]患者来我室就诊时所呈现的一派气不摄血的证侯，是不是一开始就出现了呢?大家知道，中医学所称的“证”，指的是疾病发展过程中某一阶段上的特殊矛盾即特殊本质。因此，“阶段”二字不容忽视。
我想，第一，患者尿道口渗血加重的初始阶段，可能属于血热妄行，故而前医才使用了清热凉血止血的方药；
第二，问题出在使用清热凉血止血方药过多过久，损气伤血，凉络凝瘀，逐渐演变成以气不摄血为主的证型；
第三，前医已经有鉴其失，如最后一方是用金匮肾气丸加怀牛膝引火归原，便是明证。
这样评估前医的得失，可能较为客观吧?
[学生甲]如果执迷不悟，继续使用清热凉血止血方药，预后将如何?
[老师]气随血脱!

综合分析病史、治疗经过及现症，初步考虑为阴器络脉损伤，气不摄血。
乃试投补络补管汤合补中益气汤：
生龙骨30g，生牡蛎30g，山萸肉30g，三七6g(轧细药汁送服)，黄芪30g，
党参15g，白术15g，炙甘草6g，升麻6g，柴胡6g，当归10g，陈皮10g。
服完2剂，尿道口白日已不渗血，夜间仅渗血2次，血量亦明显减少。
适笔者外出，患者改诊于一老中医，且出示上方。老中医认为符合他的思路，宜击鼓再进，然须调整部分药物：
上方去生龙骨、生牡蛎、山萸肉，加小蓟30g，藕节15g，茜草15g，生地30g，嘱服5剂。
但服完3剂后，渗血反而增多，乃辍服，而改诊于一中西医结合医师。
该医师认为尿道口渗血久不止，当是阴茎海绵体毛细血管破损，用三仁汤重加黄柏、车前草、白茅根，嘱服5剂。
但服完2剂后，昼夜均渗血，夜间渗血尤多，遂不敢续服，惶惶然不可终日。
闻笔者归，患者急来诊，且详告以上述波折。
观其脉证，决定仍用初诊方，加服化血丹：花蕊石10g(煅存性)，三七6g，血余炭3g。共轧细，温开水吞服，早晚各1次。
上2方各服5剂后，尿道口渗血完全停止。
为巩固计，嘱其再服初诊方10剂。尔后曾随访1年，尿道口渗血未复发。

思辨解惑

[学生乙]老师初诊时使用补中益气汤本已对证，为什么还要加用生龙骨、生牡蛎、山萸肉、三七呢?
[老师]不是加用，而是合用。那4味药，实为张锡纯自拟的“补络补管汤”。
此方原“治咳血吐血，久不愈者”。张锡纯写道，“张景岳谓：‘咳嗽日久．肺口络破，其人必咳血。’西人谓：胃中血管损伤破裂，其人必吐血。龙骨、牡蛎、萸肉，性皆收涩，又兼具开通之力，故能补肺络与胃中血管，以成止血之功，而又不至有遽止之患，致留瘀为恙也。又佐以三七，取其化腐生新，使损伤之处易愈……”
本例虽非咳血吐血，但我由此得到启发：患者13年前阴部损伤，致尿道口渗血甚剧，5年前曾复发1次，近3年来复发较频，久矣；而叠用中西药物不能彻底止血者，可能是阴器的络脉有所破损。
张氏谓此方能愈合肺络、胃络之破损，而未言其能愈合阴器络脉之破损，但转思均属络破，其机理应无二致．故不妨借鉴而试用之，以观后效。
若单用补中益气汤，则只能补气摄血，不能补络补管。其络脉破损之处不愈合，尿道口渗血终难彻底止住。
[学生乙]这样说来，此证的病机不是一个，而是两个：一是络脉破损，—是气不摄血。
[老师]对!络脉破损是局部病机，气不摄血是整体病机。而善于把局部病机与整体病机结合起来做通盘考虑，应当是临床工作者必具的基本功之一。

[学生乙]难怪删去补络补管汤，而加用一派凉血止血药物之后，尿道口渗血反而增多了。

[学生丙]二诊时，老师在汤药的基础上，又加用了花蕊石、三七、血余炭3味收敛止血药，不担心留瘀为患吗?
[老师]正是担心留瘀为患，才加用了那3味药，即“化血丹”。大家知道，络脉破损日久，必有瘀血；而凉遏太过，凝涩络脉，又必加重留瘀，使之根深蒂固。
故而仅用初诊汤方，唯恐药力不逮。思之再三，想起了化血丹。此亦系张锡纯自拟方，原“治咳血，兼治吐衄，理瘀血，及二便下血”。既然本例借用补络补管汤可奏效，则本方亦可试用，而希冀其化阴器络脉中之瘀血。
至于本方是否有留瘀之患，张锡纯当年辨之甚详，“世医多谓三七为强止吐衄之药，不可轻用，非也。盖三七与花蕊石，同为止血之圣药，又同为化血之圣药，且又化瘀血而不伤新血，以治吐衄，愈后必无他患。此愚从屡次经验中得来，故敢确实言之。……至血余，其化瘀血之力不如花蕊石、三七，而其补血之功则过之。以其原为人身之血所生，而能自还原化，且煅之为炭，而又有止血之力也”。
[学生丙]从本例尿道口渗血治验可以悟出：治疗血证，选方用药时要广开思路，善于汲取名家的独到经验。
[老师]贵在恪守“用药如用兵，机毋轻发”的古训时，不要自缚手足，而要抓住机会，及时开展临床验证，从而扩大高效方药的使用范围。
[学生丁]我附带提一个问题：补络补管汤是否真能治疗咳血吐血，久不愈者?
[老师]我曾用补络补管汤合玉女煎加味，治疗过几例顽固性的支气管扩张咯血，疗效很好。治吐血疗效如何，尚不知道。

顺则凡，逆则仙的真谛 22
——阳痿1年

诊断现场
某男，35岁，1986年3月16日初诊。

1年前出差甫归，勉力入房，阳事举而不坚，自忖为劳累之故。但次日入房亦然，不禁暗暗叫苦，其妻亦有微词。
遂自购男宝、雄狮丸等服用1个月，不效，乃就医。
医初诊为肾虚，用右归丸加减10余剂乏效；
更医诊为气虚挟肝郁，用补中益气汤合消遥散加减10余剂，稍见起色。
但患者求治心切，经人介绍求治于一个体医。耗资近千元，服药近半年(药物不详)，临房仍举而不坚，有时甚至完全不举。反观个体医门前“祖传秘方专治男子性功能障碍疗效100％”的巨幅广告和诊室内挂满“妙手回春华佗再世”之类的锦旗，患者更加忧心仲仲，以为得了不治之症。其妻亦惶惧，特陪伴同来。
刻诊：神情抑郁，腰骶酸痛，胸胁时有不适感，舌正，脉弦细。

辨证论治
[学生甲]历代医家论治阳痿，大多注重于精气的虚损，明代张景岳更明确地以肾阳虚衰立论，“凡男子阳痿不起，多由命门火衰……火衰者十居七八，而火盛者仅有之耳”。
但本例阳痿患者久服温肾壮阳方药不效，说明不是火衰；而服补气疏肝方药稍见起色，则说明挟有肝郁。
那么，临床上怎样诊断肝郁阳痿呢?
[老师]阳痿患者若无明显的肾虚证征，亦无明显的湿热或血瘀、痰瘀证征时，若能详询其家庭及个人生活史、婚姻史特别是性经历，再参验其兼症与舌脉，一般不难诊断其是否属于肝郁或挟有肝郁。
如本例患者，初因出差劳累，勉力入房，阳事举而不坚时，本应休养数日，恢复元气。但患者不善摄生，缺乏性知识，加以其妻埋怨，情怀因之失畅，这就是肝郁的起因。
尔后久治乏效，长期忧心仲仲，神情更为抑郁，胸胁时有不适，其舌正，脉弦细，非肝郁而何?
至于腰骶酸痛，则是肝郁及肾，肾气虚而窒塞之象。
由于属于复合病机，所以使用了舒肝郁、开肾窒、补肾虚这样一种复合治法。

考虑为肝气郁而失疏，肾气虚而窒塞。
借用《傅青主女科》定经汤加减：
菟丝子30g(酒炒)，白芍30g(酒炒)，当归30g(酒洗)，熟地15g，广巴戟15g，茯苓10g，柴胡10g，白蒺藜10g，枳壳10g，生甘草5g，蜈蚣1条(长8cm左右，不去头足，烘脆轧细吞服)。
疏方毕，又为之详析其病因病理及制方依据，许其可治；并着意嘱托其妻积极配合治疗，勿因见效慢而责备对方。
效果：服药3剂后，临房阳事举而稍坚。
效不更方，原方6剂，微火烘脆轧为细末，每次吞服10g，1日3次。
连服1个月后，康复如初。半年后因它病来诊，言阳痿愈后一直未复发。

[学生乙]我认为老师考虑的重点是肝郁，这是古人治疗本病时有所忽视的。但观照现代中医高校教材将阳痿的病因病机概括为命门火衰、心脾受损、恐惧伤肾、湿热下注4种，亦恰恰遗漏了肝郁。
[老师]阳痿可以从肝论治，源于《内经》“肝足厥阴之脉……循股入毛中，过阴器”。张景岳谓肝者“络诸筋而一之，以成健运之用”。男子阴器属筋，故亦为肝所主。
不过，对于肝郁所致阳痿的证因脉治，明代以前的医家似有所忽视。而清代沈金鳌精于问诊，故能道破此中隐秘，“又有精出非法，或就忍房事，有伤宗筋……又有失志之人，抑郁伤肝，肝木不能条达，亦致阴痿(即阳痿——笔者)不起”。
近年来从肝郁以及血瘀、痰瘀等论治阳痿取得显著疗效的临床报道越来越多，确实值得反思。为什么呢?大家知道，阳痿患者喜用温肾壮阳药，且因求治心切而搜奇觅珍的风气， 自古而然。有用“春药”即淫药以兴阳者，催情动欲，一时之快虽佳，伤精败血，久远之祸斯大。
医者亦有常恃鹿茸、鹿鞭、海狗肾等珍稀药物以疗阳痿者。然而阳痿的病因病机，绝非肾阳虚衰之一端；何况肾阳虚衰之治法，前贤早有“善补阳者，当于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”的明训!

[学生甲]肝郁引起的阳痿是否比较常见?
[老师]从我积累的临床验案来看，肝郁所占的比例确实不小。遗憾的是，我国医学界对性医学的现代研究起步较晚，因而可资参考的资料较少。仅据吴阶平等编译的《性医学》(科学技术文献出版社1983年版)介绍，“男性性功能障碍最常见的是阳痿。根据病因，阳痿可为器质性与精神性两大类，其中后者占多数，约占85％～90％。我认为西医所称的“精神性阳痿”，大多属于中医“肝郁阳痿”的范畴。

[学生甲]老师诊断为“肝气郁而失疏，肾气虚而窒塞”这样一种复合病机，借用定经汤加减，近期疗效尚满意。这就说明：临证时不可先有成见在胸，而应广开思路，突破思维定势。不过，老师提到的 “开肾窒”是否有标新立异之嫌?
[老师]傅青主治疗妇人经水先后无定期便使用此法，其论说颇超妙，“肝为肾之子，肝郁则肾亦郁矣；肾郁而气必不宜，前后之或断或续，正肾之或通或闭耳；或曰肝气郁而肾气不应，未必至于如此。殊不知子母关切，子病而母必有顾复之情，肝郁而肾不无缱绻之谊，肝气之或开或闭，即肾气之或去或留，相因而致，又何疑焉。治法宜舒肝之郁，即开肾之郁也……”。
你看，我哪里是标新立异，只不过是择善而从，移花接木罢了。
值得指出的是，傅青主在揭示肝郁与肾郁的内在联系时，似乎遗漏了肾虚。然而观其依法创制的“定经汤”(菟丝子30g，白芍30g，当归30g，大熟地15g，山药15g，白茯苓9g，芥穗6g，柴胡1．5g)，实为逍遥散去白术、薄荷、生姜、甘草，加菟丝子、熟地、山药、芥穗，即添加且重用补肾填精之品。
由此而论，傅氏论说遗漏之处尚应补上：经水出于肾，肾精充盈乃经定之本，故在舒肝郁开肾窒的同时，必须补肾填精。
我们在借用傅氏的定经汤来治疗肝郁阳痿时，更须补足这一层固有涵义。
[学生丙]老师的意思是：肝郁阳痿者必挟肾虚?
[老师]“必挟”似太绝对，改为“多挟”可矣。大家知道，肾者“作强之官，技巧出焉”。若其人肾精充足，肾气必旺，自能“作强”；纵因肝郁而产生一时性的阳痿，一旦事过境迁之后，又可能恢复常态。
惟肾精本虚或寓有潜在“虚根”之人，复罹肝郁之苦而产生经常性的阳痿，才属于病态。所以治疗肝郁阳痿，在大多数情况下，除了舒肝解郁之外，还必须结合补肾填精，才是正治之法。
[学生乙]若确系单纯肝郁阳痿，当以何方治之?
[老师]时贤习用柴胡疏肝散加白蒺藜，有效；若再加蜈蚣，效更捷。
[学生丙]本例用定经汤加减中，亦加用蜈蚣1条，有何意义?
[老师]近人陈玉梅创制“亢痿灵”(蜈蚣、当归、白芍、甘草)治疗阳痿，方中主药便是蜈蚣。经我临床验证，有效率较高。
实际上，本例所用的定经汤加减，方中便寓有“亢痿灵”在内。而陈氏之重用蜈蚣治疗阳痿，则是借鉴近代名医张锡纯。张氏曾赞蜈蚣“走窜力最速，内而脏腑外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之”。
陈氏借之以开肝经气血之郁闭，而速收振痿扶软之功，堪称善于借鉴者。
[学生乙]我还有一点疑问：治疗肝郁阳痿，可资借鉴的古方今方一定不少，而老师借鉴的却是傅青主专治妇人经水先后无定期的定经汤，用妇科方来治疗男科病，不好理解。
[老师]道家修炼真言有“顺则凡，逆则仙，只在其中颠倒颠”。此中真谛，岂片言只语可以道破?但我相信，勤于验证，勤于探索者，终有—朝顿悟之时!

站在前医的肩膀上 23
——左小腿剧痛25天
诊断现场
男患，46岁，1987年1月5日初诊。

患者坚持常年冷水浴10余载，极少生病。2个月前出差北方，跋涉奔波，左足外踝曾扭拐数次(未扭伤)。返家后因久坐、熬夜而受凉，感觉左小腿肌肉酸痛，未尝介意。25天前的黄昏，左小腿疼痛加剧，不时痉挛，不敢伸直，不能站立。
当即热敷、搽麝香舒活灵，贴麝香虎骨膏，服扑炎痛、布洛芬等，挛痛渐渐缓解。但半夜时挛痛增剧，患者呼痛、呻吟达旦。
翌晨请一中医来诊，医予以艾灸、针刺，并疏重剂芍药甘草附子汤，服2剂而剧痛略减。
复诊于西医外科，被怀疑为“缺钙”、“痛风”、“小腿肌肉损伤”、“半月板损伤”、“交叉韧带损伤”等。但经实验室检查，血钙、尿酸均在正常范围；经X线摄片，亦未见左腿诸骨关节之异常。既无法确诊，便只能“对症治疗”，而予以消炎止痛药及维生素。
不得已改延一老中医诊治。老中医细察精详，熟思良久曰，“此为小腿伤筋、风寒侵袭之证”。治疗方案为：①内服舒筋活血汤加减，药用羌活、独活、川芎、防风、秦艽、牛
膝、乳香、没药、血竭等，1日1剂；配服三七粉、云南白药、跌打药酒。②外用祛风散寒除湿活血中草药，煎水乘热熏洗，1日3次。③艾灸、针刺左腿足有关穴位，1日2次。诸法兼施、综合治疗23天，仍无明显起色。
刻诊：左腿足畏寒，肌肉萎缩，不敢伸直，伸直则挛痛。右侧卧时疼痛稍轻，如左侧卧或仰卧，则疼痛难忍。下午、夜间疼痛增剧，不时痉挛；上午疼痛较轻，且能弯腰曲背，扶杖而移动几步，但不敢直立，直立则剧痛不已。纳可，舌脉无明显异常。

辨证论治

[学生甲]本例左小腿剧痛，时届冬令，《内经》又有“诸寒收引，皆属于肾”之明训，显系阳虚寒凝、不通则痛之证。
而首诊中医用芍药甘草附子汤温阳养阴，缓急止痛，服2剂剧痛略减，说明辨证尚无大误。若能及时调整处方，专事温阳散寒，必能很快治愈。
遗憾的是更医后却改弦易辙，而按“伤筋”论治。虽则诸法兼施，综合治疗，终因药证不合，奏效甚微，致令迁延缠绵，值得引为鉴戒。
[老师]综合分析病史与治疗经过，我认为老中医诊断为“小腿伤筋、风寒侵袭”是颇有见地的。然则挛痛如此剧烈，显然已经转化为痹证——阳虚阴盛、寒凝腿络之痛痹。
[学生乙]老师认为“小腿伤筋、风寒侵袭”之诊断颇有见地，可能是考虑到：①患者本有左足外踝数次扭伤史；②左小腿剧烈挛痛，乃陈旧性伤筋，卒感风寒所致；③服温阳养阴、缓急止痛的芍药甘草附子汤后无显效。是这样的吗?
[老师]是这样。此外还考虑到患者坚持常年冷水浴10余载，夏天大汗出之时亦用冷水冲淋，平时又极少生病，可能存在陈寒痼冷凝滞肢体络脉之隐患。
此与左腿足陈旧性伤筋皆为本病之潜在性病因，而风寒侵袭则为诱因；合而形成阳虚阴盛、寒凝腿络之痛痹。《内经》云“邪之所凑，其气必虚”；后人续貂云“留而不去，其气则实”，值得玩味。

阳虚阴盛、寒凝腿络之痛痹
治宜温阳消阴、祛寒通络。
处方：
①取阳和汤之意，合麻黄附子细辛汤：生麻黄50g，熟地1OOg，北细辛30g，熟附片1OOg，3剂。
煎服法及禁忌：熟附片先用文火煮沸1小时，纳诸药，再用文火煮沸40分钟，连煎2次，约得药液500ml，分5次温服，1日1剂。忌食醋、水果及其他生冷食物。
②山萸肉500g，用白酒2000ml浸泡7天以上，备用。
二诊：服药1剂，左小腿疼痛显著减轻。服完3剂，坐、卧时左腿已能伸直，且能扶杖徐行百步，但仍不能长时间直立。
效不更方，原方续进3剂。
三诊：左小腿疼痛消失，已能较长时间直立，可弃杖缓行数百步，惟觉左腿足较沉重、不灵活。
嘱其每日午、晚饭后各饮山萸肉酒50ml，连饮15天。
1个月后随访，已经康复如初。

思辨解惑

[学生甲]既为阳虚阴盛、寒凝腿络之痛痹，芍药甘草附子汤便非对证之方，为什么患者服后剧痛有所缓解呢?
[老师]全赖方中附片温阳散寒之力，而收暂时之微效。
芍药甘草附子汤见于《伤寒论》68条“发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之”。此证乃汗后阴阳两虚，故用本方扶阳益阴。
而用于阳虚阴盛之证，已非“毫厘之差”——因方中辛热之附子受酸寒之芍药的牵制，若继续用之，便很难进一步发挥温阳散寒的功效。
[学生乙]老师有鉴前医之失，转取阳和汤之意合麻黄附子细辛汤温阳消阴、祛寒通络，甚为对证。但名曰“取阳和汤之意”，其实只用了方中的麻黄、熟地2味药；且麻黄用量达50g之多，不虑其大汗亡阳吗?
[老师]《外科证治全生集》之阳和汤(药用熟地、白芥子、鹿角胶、肉桂、姜炭、麻黄、生甘草)，功擅温阳补肾、散寒通滞，主治一切阴疽、贴骨疽、流注、鹤膝风等阴寒之证。清代外科名医马培之赞曰“此方治阴证，无出其右”。
我早年治疗阴疽、痛痹、寒喘、阳虚腰腿痛等阴寒之证，便喜用本方。
因嫌使用原方剂量见效较慢，便逐渐加重方中麻黄至30g(原方仅用1．5g)，疗效乃显著。后来阅历渐多，遂借鉴近代名医祝味菊(人称“祝附子”)用本方时喜加附子之经验，而加熟附片，更加北细辛，即合麻黄附子细辛汤，以增强温阳散寒之力，奏效果然快捷。
近年来留心验证、筛选实用效方，而著意于精方简药，功专效宏，便只取方中麻黄与熟地2味(实为本方之主药)。
发现凡治疗阳虚寒凝、络脉痹阻之重证，麻黄须用至50g左右，熟地用100g以上，方显出破阴祛寒、通络活血之高效；且益信该书“麻黄得熟地则通络而不发表”之说不诬。
我临床体验，麻黄煮沸40分钟以上，即使用至100g，亦不会发汗，何来大汗亡阳之虑?值得重视者，大剂量麻黄经久煮之后，其发汗解表之功几乎荡然无存，而通络活血之力却分毫无损。
今人使用麻黄，多取其发汗解表之功，而忽视其通络活血之力。其实麻黄通络活血之卓效，《神农本草经》上就有记载，该书谓麻黄“破症坚积聚”。
[学生丙]麻黄“破症坚积聚”一语，因很不好理解，所以五版《中药学》在附录《本经》麻黄条文时，惟独删除了这一句。
[老师]岂只今人不好理解，就连清代注释《本经》的3位名医(陈修园、张隐庵、叶天士)对这一句的理解也是见仁见智，莫衷一是。
如陈修园说，“症坚积聚为内病，亦系阴寒之气凝聚于阴分之中，日积月累而成。得麻黄之发汗，从阴出阳，痖坚积聚自散，凡此皆发汗之功也”。
既然如此，其他辛温发汗药何以不能像麻黄一样“破症坚积聚”呢?张隐庵说，“麻黄除身外之寒热，则太阳之气，出入土中，而痖坚积聚自破矣”。此释不着边际，玄之又玄，不足为训。
叶天士说，“痖坚积聚者，寒气凝结而成之积也。寒为阴，阴性坚。麻黄苦入心，心主血，温散寒。寒散血活，积聚自散矣”(以上引文均见《神农本草经三家合注》)。此说从麻黄苦温之性味而推论其活血散寒之功效，看似言之成理。然而苦入心，温散寒之药物甚多，是否均能破症坚积聚呢?
由此可见，麻黄是否真能破症坚积聚的问题，在理论上是难以回答的。所以我们临床医生要避免在理论上纠缠不清，而要发挥临床的优势，反复验证之，而判断其真伪。
[学生丙]细辛之用量，古代就有“细辛不过钱”之谚；五版《中药学》规定细辛常用量为1—3g。而本例竟用30g，万一偾事怎么办?
[老师]《神农本草经》谓细辛主治“百节拘挛，风湿痹痛，死肌”；《本草正义》谓细辛“内之宣络脉而疏百节，外之行孔窍而直达肌肤”，其功伟哉!
但该药为草本植物，又无毒性，若不论病情之轻重，一律仅用3g以下，何能发挥此等卓效?我用细辛入煎，少则3g，多则60g，从未出现过毒副作用。
而“细辛不过钱”之谚，自古迄今，不知糊弄了多少人，甚至一些名医亦未能识破迷团，如张锡纯便从之曰“细辛有服不过钱之说，后世医者恒多非之，不知其说原不可废”。我想，此谚可能来源于《本草别说》“细辛，若单用末，不可过半钱，多则气闷塞，不通者死”。此说才真正不可废，因为这是指将细辛轧细为末吞服，而不是水煎服。
据现代药理研究，细辛含有挥发油与非挥发油两种成分；经动物实验证实，挥发油中的甲基丁香粉和黄樟脑油可使呼吸中枢先兴奋后麻痹——呼吸、随意运动逐渐减弱，反抗消失
而死于呼吸麻痹。
但细辛经久煎之后，其挥发油几乎挥发殆尽，而非挥发油这一有效成分依然存在。故用大剂量细辛久煎，实际上是取其非挥发油的通络镇痛作用，何来偾事之忧呢?
[学生甲]通则不痛，痛则不通。故治疗痛证，应当疏通气血，而大忌收涩之药。但老师治本例腿痛，其善后之方，竟是重用酸敛收涩的山萸肉泡酒饮服，真是闻所未闻!
[老师]《神农本草经》谓山茱萸“逐寒湿痹”，《中药学》在附录该书山茱萸条文时，却删除了这一句。张锡纯最擅重用本品治疗心腹肢体疼痛。

千载之缺憾”怎样造成？ 24
——尿石病1年

诊断现场
女患，45岁，1986年9月5日初诊。

患者右腰腹隐痛1年余，偶尔小便淋沥。经多次镜检，红细胞(+)，尿蛋白(+)，B超显示右输尿管上端有结石1粒(约0．2cmX0．5cm)。
曾叠用通淋排石以及活血化瘀、软坚散结方药40余剂，不惟未见结石排出，且腰痛加重，身体日渐尪羸，而不敢继续服中药。
而医者有鉴前失。乃于上述方中参入补气养血或补肾填精之品。但数次更医，皆因服药后产生副作用而辍服，特来商洽。

刻诊：右腰腹隐痛，小便微黄，稍感淋沥涩痛；纳差，气短乏力，头眩耳鸣；舌淡，脉沉弱。

辨证论治
[学生甲]尿石病，中医谓之“石淋”，治之者当以通淋排石为大法，重者配合活血化瘀、软坚散结。但本例肾结石曾叠用此等方药40余剂，不惟未见结石排出，且腰痛加重，身体日渐尪羸，说明病涉于虚。而医者于上述方药中参入补益之品，亦因服药后产生副作用而辍服，看来攻补兼施亦非良法。
[老师]据临床观察，肾虚尿石病患者，其临床表现以腰腹部隐痛或酸痛为主，伴腿膝乏力，神疲易倦，亦可伴小便淋涩，血尿或尿浊，尺脉重按无力。
此因肾之精气不足，或久服通淋排石药物耗伤肾气。治宜温肾益气合滋肾填精，以固其根本。
但结石久滞，络脉不通，亦宜辅以化瘀通窍，以有利于消除结石。

拟诊为“肾虚尿石”。
治宜温肾益气合滋肾填精，辅以化瘀通窍。
方选张景岳“煨肾散”化裁：
杜仲12g，肉苁蓉15g， 巴戟肉12g，熟地30g，胡桃肉30g，淮牛膝12g，黄芪20g，当归6g，穿山甲片6g， 王不留行子15g，金钱草15g，海金砂10g(包煎)，6剂。

患者次日复来，言第一剂尚未服完，便不得已而辍服，原因是服头煎后约半小时，患者便耳鸣如潮，头眩欲仆，腰痛加重，同时感觉有一股气流从腰腹部冲向少腹，顿时迷离恍惚，不能自持，约20分钟方止。遂不敢服二煎，且疑配方有误，而将所剩5剂药全部带来查对。
因思患者服药后竟发生此等副作用，虽属意料之外，却在医理之中。
遂将化瘀通窍药物全部捡出，惟留下杜仲、肉苁蓉、巴戟肉、熟地、胡桃肉、黄芪、当归7味，嘱其放心服用。
效果：服完5剂，患者腰腹痛减轻，无副作用。
效不更方，续服30剂，腰腹痛消失，饮食正常，精神振作，若无病之象。
虽未见结石排出，但经B超复查，未发现结石，镜检红细胞及尿蛋白(—)。迄今6年，身体一直健康。

思辨解惑

[学生甲]老师观其脉证，诊为肾虚尿石，主用温肾益气合滋肾填精，辅以化瘀通窍。依我之见，堪称认证无差，方药亦丝丝入扣，但竟亦产生了意料不到的副作用，真真令人不可思议!
[老师]这就叫做“差之毫厘，失之千里”!不过，在我治疗肾虚尿石病的临床中，像这样因个体差异而根本用不得化瘀通窍药物者，仅遇到过这1例而已。
[学生乙]1例不足为训，请老师谈谈肾虚尿石病的证治规律。
我常用治疗本例的煨肾散化裁。
如偏肾阴虚者，兼心烦夜热，舌嫩红无苔，脉细数无力，去黄芪、当归、胡桃肉，加生地、二至丸；
偏肾阳虚者，兼畏寒溲频，舌淡胖大，边有齿痕，脉沉迟无力，加鹿角霜、补骨脂(畏寒甚，再加肉桂、附子，减轻则去之)；
血尿加琥珀末、三七粉(吞服)；尿浊加萆薢、石菖蒲；少腹痛则合芍药甘草汤。倘服药期间，腰腹痛加重，且向少腹放射者，提示结石活动而下移，可重加芍药甘草汤缓急止痛，并酌加大黄因势利导，促使结石排出。
若此填精益气为主，化瘀通窍为辅，纳、概括近10余年来的临床报道，补肾法治疗尿石病之属肾虚者，疗效显著；
其不属于肾虚，或无肾虚之显证者，于当用方中重加一二味补肾药物，亦能提高疗效。
何以如斯?据初步研究，补肾药物，无论温肾益气或滋肾填精，均能鼓舞肾气，促进肾功能好转，增强肾盂及输尿管的蠕动，从而改善肾积水，推动结石下移而排出体外。而个别补肾药物(如胡桃肉)尚具有溶石作用。
[学生丁]老师既然“参验近贤”?为什么不首先参验古贤呢?我认为，近代中医治疗尿石病，首先继承和借鉴的，应当是古代医家治疗石(砂)淋的丰富经验。例如唐代以前的医家便已观察到，石淋作为淋证之一，除了具备淋证的一般性症状——小便频数，淋沥涩痛，痛引少腹及脐中之外，尚具有一种特异性症状——尿出砂石。如汉?张仲景便观察到“小便如粟状”；《中藏经》的作者则不仅观察到“小便中下如砂石”，并将其发病归结为“虚伤真气，邪热渐深，积聚而成砂”，且形象地譬喻为“如水煮盐，火大水少，盐渐成石”。至于形成结石的“虚”与“热”，隋，巢元方认定为“肾虚而膀胱热”。
至此，石淋之主要病位与基本病机便已“一锤定音”。千载以来，并无异议。既然如此，石淋的基本治法就应当是补肾之虚，清膀胱之热。老师怎么能将这一创见完全归功于近贤呢?
[老师]看来我似乎有“数典忘祖”之嫌了。不过应当重申的是，中医学讲求理、法、方、药的连贯性和整体性。如你所说，既然石淋的基本病机是“肾虚而膀胱热”(理)，其基本治法必然是“补肾之虚，清膀胱之热”(法)，那么体现这一治法的方药何在呢?
从文献上看，首载于唐代《千金要方》与《外台秘要》中的治疗石淋的方药，却约皆为清热利湿，通淋排石之品。如此遂开石淋之病机同治法及方药互相脱节的先河。
后世宗之者众，亦不太顾念肾虚，而将清热利湿、通淋排石奉为治疗石淋的基本法则。当然，“江山代有才人出”，其间，超凡脱俗者亦不乏其人。如宋?陈无择尝用黄芪、人参、萝卜组方治疗“五淋砂石，疼痛不可忍者”；清?尤在泾主张“开郁行气，破血滋阴”；近贤张锡纯则治软坚散结与补气滋阴药物于一炉等。
虽则补偏救弊，启人心智，然而始终未能从整体上将石淋病机同治法及方药的脱节之
处紧密地钩连起来。其千载之缺憾也如此。由此可见，我将运用补肾法治疗尿石病这一创见归功于近贤，并无“数典忘祖”之嫌。
[学生甲]老师的这一番释疑解惑，令人耳目—一新!不过我还是不明白：在中医学历史上，石淋的病机同治法及方药互相脱节这——“千载之缺憾”到底是怎样造成的?
[老师]逝者如斯，难以苛求古人!因为古代所称之石淋，从其主要临床表现观之，大约相似于近代所称之膀胱及尿道结石，而以膀胱湿热蕴蓄之证居多。换言之，石淋虽以肾虚为本，但其“本”证多潜而不显。
中医学注重辨证论治，即“观其脉证，以法治之”，当然主要针对膀胱湿热蕴蓄之显证立法制方。而对于肾虚之潜证，可以兼而顾之，亦可以暂时不予兼顾。
再看今人治膀胱及尿道结石，亦以清热利湿、通淋排石为基本治法，恒有效验。故尔宜在继承、借鉴的基础上，进——步充实、完善而发扬光大之。
[学生甲]如此说来，近代所称的尿石病，是不能与古代的石淋划等号的。
[老师]对!近代所称的尿石病，不特指膀胱及尿道结石，还包括肾及输尿管结石。而肾及输尿管结石，其急性期(结石显著移动)的主要临床表现为肾绞痛伴血尿，慢性期(结石隐匿或相对静止)的主要临床表现为腰痛或肾区叩击痛；虽亦可能尿出砂石，毕竟是或然与伴见之症，而非主症。此与石淋的主要临床表现大相径庭，焉能“对号入座”?焉能移花接木，率尔沿用治疗石淋的基本法则?
更何况肾及输尿管结石慢性期之腰痛，多为隐痛或酸痛，显属肾气亏虚，补肾犹恐不逮，更不得沿用清热利湿、通淋排石之治法。
如果换一个角度说，古代医家论治肾虚腰痛，观往知来，穷理尽性，积累了极其丰富的经验，竟未能洞悉结石这一病根，千虑之失，至今令人曾经望石兴叹，俳徊岐路，那也要归因于历史条件的限制和中西医理论体系的差异，而不能苛求于古人。
“悟以往之不谏，知来者之可追”。今人治疗尿石病，何须“对号入座”，或本来对不上号也要欣然入座，而遗补肾法于无用武之地呢?

[学生乙]虽然补肾法治疗尿石病不乏用武之地，但在现代手术取石特别是体外震波碎石的巨大冲击之下，中医治疗尿石病的阵地已经一天一天地缩小了。
[老师]物竟天择，适者生存，不适者淘汰。而放眼临床，中医治疗尿石病之特色与优势，乃是现代手术取石或体外震波碎石所无法取而代之的。所以我们既不应固步自封，更不该妄自菲薄。倘能立定足跟，勤于探索，推陈出新，是完全能够面对挑战，扩大临床阵地的!

为病之易反易复、缠绵难愈所困惑

诊断现场
女患，56岁，1990年3月18日初诊。

患者从北方迁居四川不久，即感肩背酸痛，纳差体倦，自忖为“水土不服”而就医。医曰“蜀多雨湿，挟风寒而成痹，所以肩背酸痛；纳差体倦者，脾为湿困也”。
初用羌活胜湿汤、五积散等，肩背酸痛如故。继投以加减正气散、五苓散、推气散、小陷胸汤加郁金、降香等，纳差体倦依然。
近2年间继服药百余剂而乏效，已失去治疗信心。

刻诊：面色青黄带晦暗(山根之下两侧尤显)，神倦乏力，短气懒言；肩背酸痛，右侧为甚；右胁隐痛，胃脘满闷，小腹膜胀，纳差，厌油腻，口干苦，大便微溏。舌质稍红，苔薄黄微腻，脉弦濡。

辨证论治
[学生甲]本例慢性胆囊炎、胆囊萎缩、胆囊息肉患者，因其自觉症状较多，难分主次，不容易抓住主症，从而给诊断、治疗带来很大困难。
前医先以肩背酸痛为主症，诊为风寒湿痹，用疏风散寒除湿之方；复以纳差体倦为主症，诊为“脾为湿困”，投醒脾利湿，行气化痰之剂，间断服药近2年，均乏效验。

[老师]患者面色青黄带晦暗这一显著体征便隐含着“木土失和”的基本病机。再参酌其右胁隐痛、小腹膜胀、厌油腻、口干苦等肝郁胆热之征，以及神倦乏力、短气懒言、纳差、胃脘满闷、大便微溏等脾虚胃寒，气滞湿阻之象，便不难从整体上诊断出 “肝郁胆热，脾虚胃寒，夹气滞湿阻”。
[学生乙]肩背酸痛又如何解释呢?
[老师]本病乘土，土虚则聚液成痰，痰湿流窜肩背经络，障碍气机、气化，不通则痛。
[学生乙]看来老师之所以能准确地抓住本例的基本病机，乃是得力于不厌其详地反复询问患者的自觉症状，全面地加以归纳汇总，条分缕析。由此可见，四诊资料越全面越好，尤其是问诊要仔细。只有这样才能避免“头痛医头，脚痛医脚”的片面性。
[老师]但全面性并不等于整体性。现代西医亦很讲求全面性，而不赞成简单地“头痛医头，脚痛医脚”。中医当然重视全面性，但中医学的特色和优势却是整体性，即整体观念。《内经》上多处强调“知其要者，一言而终；不知其要，流散无穷”，深刻地揭示了“一”与“多”的辨证关系，其精神实质就是强调要从整体上高屋建瓴地掌握病机。
如本例之自觉症状看似杂乱无章，却有“木土失和”这样一根主线贯穿其间。而从宏观整体的高度紧紧抓住这根主线，就容易理清头绪，就不会陷入“流散无穷”的窘境。
[学生甲]听说老师研究慢性胆囊炎有年，能披露—下证治心得吗?
[老师]我早年工作的地区，慢性胆囊炎发病率颇高。因初涉医林，缺乏临床经验，又无法与书本上的知识“对号入座”，只能在实践中慢慢摸索，教训倒是积累得不少。
所幸临证既久，亦渐有会悟：慢性胆囊炎患者，无论是否存在结石，其自觉症状均不少。有的患者就诊时不擅表述，听之既多且乱，茫无头绪。医者如不善于归纳概括，便不得其要领，抓不住主要矛盾，见症治症，方药漫投，收效甚微。
据临床体察，此病所涉及的脏腑，主要是肝胆脾胃。其肝胆症状，多为右上腹反复疼痛，或放射至肩背，长期口苦，属于肝郁胆热，疏泄失职；脾胃症状，多为胃脘满闷，纳呆食少，嗳气，嘈杂，短气乏力，属于脾胃虚弱，升降失调，此外，患者忧思恼怒，或啖油腻及生冷食物之后，以上症状往往加重。其舌边多偏红，苔薄白或微黄薄腻，脉多弦弱带滑。
冶宜疏肝清胆，健脾和胃，升清降浊。我常用简裕光老中医“柴胆牡蛎汤”合张锡纯“培脾舒肝汤”取效。
药用：柴胡10g，生牡蛎30g，胆草3—6g，白术10g，黄芪10g，陈皮10g，厚朴
6g，生麦芽10g，炒谷芽10g，鸡内金6g，白芍12g，生姜6g，生甘草5g。
方中柴胡，生麦芽疏肝达郁；胆草，生牡蛎，白芍清敛胆火；黄芪，白术，甘草健脾升清；陈皮，厚朴，炒谷芽，生姜和胃降浊。
加减法：口苦甚者，胆草加至10g；胸膈满闷甚者，去白术、白芍， 加薤白10g；大便长期偏稀者，加黄连3g，山药15g，仙鹤草30g；肩背板滞掣痛者，加姜黄10g。
如1972年曾治某女，32岁，患慢性胆囊炎8年(无结石)，经常纳呆，口苦，右胁隐痛，肩背酸痛，胃脘满闷，大便微溏，舌苔白腻，脉濡滑。
我先用柴胆牡蛎汤合三仁汤加藿香、佩兰、桔梗、仙鹤草，连服10剂，口苦消失；右胁隐痛、胃脘满闷减轻，大便成形。
继用柴胆牡蛎汤合培脾舒肝汤16剂，诸症基本消失。
尔后偶有复发，辄以本方化裁，连服3—4剂，便可安然。
近年来转向试用经方，如本案之柴胡桂枝汤合柴胡桂枝干姜汤化裁，疗效亦较满意。

本例病症考虑为肝郁胆热，脾虚胃寒，夹气滞湿阻。
治宜疏肝清胆，健脾温胃，行气化湿。
予柴胡桂枝汤合柴胡桂枝干姜汤化裁：
柴胡15g，黄芩6g，法夏10g，党参12g，甘草3g，生姜5g，桂枝10g，白芍12g，干姜5g，生牡蛎30g，天花粉12g，姜黄10g。2剂。
嘱其戒除忧思恼怒，勿食油腻、生冷食物；并告曰：以西医辨病论之，其病灶可能在胆囊，建议做胆囊造影以确诊。
二诊：服药后右胁隐痛、胃脘满闷、小腹膜胀、纳差等症稍有减轻。
旋即做胆囊造影。诊断为：慢性胆囊炎，胆囊萎缩，胆囊息肉。因叹服诊断正确，治疗信心陡增。
续上方加乌梅20g，威灵仙10g，僵蚕6g，地龙6g(后2味烘熟轧细吞服)。
三诊：服药6剂，右胁隐痛、胃腔满闷、小腹膑胀基本消失，肩背酸痛显著减轻，纳开，大便成形，舌象正常，脉弦缓。
上方去桂枝、干姜、生牡蛎、天花粉，加黄芪30g，陈皮10g。
效果：服三诊方45剂，一切症状消失，面色较红润，若无病之象。随访1年未复发。

思辨解惑

[学生甲]本例患者到底痊愈没有?我指的是胆囊的炎症、息肉均消失，胆囊形态恢复正常。
[老师]从西医角度说不知道。因患者不愿复查，我们不能勉为其难。不过，患者——切临床症征消失，面色较红润，若无病之象，且随访1年未复发，从中医角度看，似可算“临床治愈”吧?
[学生丙]依老师辨证的思路，其治法应为从整体上调理肝胆脾胃。但选用的却是《伤寒论?太阳病篇》的柴胡桂枝汤合柴胡桂枝干姜汤，前者为太阳、少阳表里双解之轻剂，后者则为和解少阳、温化寒饮之方，似乎均与脾胃无明显关涉，不意竟获良效，是何道理?
[老师]说柴胡桂枝汤是“太阳、少阳表里双解之轻剂”，源于《伤寒论》146条“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”，苦泥于条文，而拘守机械的“方证对应”，则浅之乎视柴胡桂枝汤矣。
大家知道，本方是小柴胡汤与桂枝汤之合方。
若以六经辨证及治法观之，小柴胡汤可以从少阳之枢，运太阳之气，而领邪夕卜出，故可通治“血弱气尽，腠理开，邪气因人，与正气相搏”的诸般病证；
而以脏腑辨证及治法观之，则小柴胡汤以柴胡、黄芩疏肝清胆，人参、甘草、半夏、生姜、大枣健脾和胃，实为从整体上调理肝胆脾胃之妙方。
再说桂枝汤，前贤有”外证得之解肌和营卫，内证得之化气调阴阳”之美誉。
我认为所谓“化气”，就是化生水谷之精气，亦即恢复或重建中焦脾胃的功能，俾其源源不绝地化生气血，以灌注、洒陈于五脏六腑、四肢百骸。其与脾胃之关涉，可谓大矣。
至于柴胡桂枝干姜汤，则源于《伤寒论》47条“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之”。
此为少阳病兼水饮内结，故用本方和解少阳，逐饮散结。而本例借用之者，则是取方中之柴胡、黄芩疏肝清胆，桂枝、干姜、甘草温化脾胃之寒饮，生牡蛎、天花粉逐饮散结。可见本方亦属于肝胆脾胃同治之方。——而与柴胡桂枝汤合用，则更能充分地发挥其疏肝清胆、健脾和胃、行气化湿之综合功效。
[学生丙]患者经胆囊造影确诊之后，老师即在二诊方中加用了乌梅、威灵仙、僵蚕、地龙，用意何在?
[老师]希冀消除胆囊息肉。大家知道，中医视息肉为痰凝瘀积之赘生物，但近人治息肉却首选乌梅，值得玩味。
我想，这可能是从《济生方》—书所载之“乌梅丸”(乌梅、醋)悟出。近年来时贤用本方加穿山甲、三七、僵蚕等化瘀通络、磨坚散结之品治疗直肠息肉、十二指肠息肉、声带息肉、宫颈息肉等，屡获效验。
前年我曾治一媪，年5旬，患颈椎骨质增生。在治疗期间，其人舌下静脉处长一息肉如玉米大，西医动员其手术切除，其人惧，要求中药治疗。我即在原方中加入乌梅20g，僵蚕6g(轧细吞服)，连服8剂，息肉消无芥蒂。
近年来我治疗胆囊息肉，则必用乌梅、威灵仙、僵蚕、地龙4味药。经曰“木曲直作
酸”，乌梅极酸而得木气极厚，故于酸饮之中，大具疏通之力；威灵仙辛香走窜，专以攻削消伐为能事。且据药理研究，乌梅、威灵仙均有较强的利胆作用；而僵蚕、地龙则长于化痰通络，磨坚散结。可惜验案不多，还望大家进一步开展临床验证。
[学生丙]据临床所见，本病很容易复发，颇难根治，老师以为然否?
[老师]我治慢性胆囊炎有年，亦颇为此病之易反易复，缠绵难愈所困惑。极而言之，纵然理法方药“丝丝入扣”，“除根”亦难!
但若临证时注意三个关键，则颇有助于较快地减轻症状并改善体质。
一是疏清要适度。此病患者体质较差，病程较长，虚实夹杂——虚在脾胃，实在肝胆。肝郁胆热，应予疏清；但若惟事疏清，或疏清过度，往往戕贼脾胃元气，患者必更廉于饮食，短气乏力益甚。所以疏清要适度，尤其要将疏肝清胆与健脾和胃有机地结合起来，并贯彻始终。
二是慎用苦寒药。此病患者脾胃素弱，纳与运均差，一般受不得苦寒药。然因其存在胆热，又非用苦寒药不可。这实在是两难之事。
我反复体验，探知清降胆火之药，有利于胆腑，而不利于脾胃，故用量宜轻，“少少益善”。若大便偏稀者，尤当慎用。惟胆草、黄连2味，少少用之(1．5～3g)，既善清胆热，又能厚肠胃，大便偏稀者亦可用之(若长期便溏，只宜用黄连)。
三是为配合药物治疗，亟宜劝导患者陶冶情操，乐观开朗，并节制油腻、生冷食物。不少患者服药效差，或易反易复，多因有忽于此，值得引起重视。

高效专方一用就灵 26
——崩漏重证

诊断现场
例1 罗X X，42岁，1985年7月26日初诊。

患者阴道反复不规则出血半年，屡用激素及中药治疗乏效。经诊断性刮宫，病理诊断为：黄体功能退化不全。妇科建议切除子宫，患者惧，仍寄望于中医药。

刻诊：经血淋漓不断，每隔几天大出血1次，挟血块；颜面虚浮皓白，气短乏力，舌淡白，脉弦细涩。

例2 游X，15岁，1988年5月20日初诊。

患者13岁月经初潮，不久即患“心肌炎”，常用西药，失于调摄，体质虚弱。半年来阴道出血淋漓不断，不时大出血，西医诊为“功能性子宫出血”。曾输血抢救3次，屡用止血、消炎药和激素，仍出血不止；
又配服中药30余剂清热凉血，活血化瘀，补气摄血，填精止涩方药以及单方、验方，遍尝之矣，仍无显效。
其母系西医妇科主治医师，于束手无策、焦虑万分之际，乃决意护送其女来乐山求治于江尔逊老中医。患者下车后极度虚弱，行走困难，被背负而来。
江老诊：患者全身浮肿，面色苍白，声低气短，动则呼吸迫促，唇舌淡白、六脉重按皆无，轻按若隐若现。

辨证论治

[老师]为了治疗重证崩漏，我曾验证过不少方药，其疗效都不够理想。
有一次在重温张锡纯《医学衷中参西录》时，茅塞为之一开。张氏认为，崩漏的病因病机虽繁，却总是冲脉损伤，气化不固；亟宜养护冲脉，固摄气化。张氏为此创制了“安冲汤”治漏下，“固冲汤”治血崩。
但我多次验证，发现安冲汤治漏下轻证尚可，而治漏下重证——经血量虽不多，但淋漓不绝，迁延1个月以上者，疗效较差。至于固冲汤，其治漏下重症疗效较佳；而治血崩重证，其初患者固可收速效，但对反复大出血者，收效仍嫌缓慢。
怅惘之余，复检张氏之书，竟对固冲汤方后所列的一首附方发生了兴趣：“傅青主女科，有治老妇血崩方，试之甚效。其方用生黄芪1两，当归1两(酒洗)，桑叶14片，三七末3钱(药汁送服)，水煎服，2剂血止，4剂不再发。若觉热者，服此方宜加生地两许”。又说“此方治少年妇女此病亦效”。
当时我想，傅青主之方，药仅4味，平淡无奇，怎么能产生卓效呢?但又转思张锡纯是具有革新与独创精神的一代名医，毕生注重实践，讲求疗效。他2次推荐本书，实不寻常，如加减当归补血汤与固冲汤的疗效差不多，他又何必反复推荐呢?
于是转而试用本方治疗重证崩漏，发现凡不属气滞血瘀者，均可收速效——一般服2～4剂，出血全止。但必须径用原方原剂量(原方桑叶14片，若无鲜品，则用干桑叶30g)；亦无论有无热象，均加生地30g，使全方药性归于平和，可以放胆用之，绝不配用其他药物。
[学生乙]老师多年前就在使用本方，且证实其疗效不同凡响，为什么一直不发表临床报道呢?
[老师]本方是否完全经得起重复，多年前尚无把握。我是在70年代初期开始使用本方的，那时我在山区工作。大家知道，山区妇女大多从事重体力劳动，气血易亏，而此方大补气血，疗效当然好。但是否适用于平原地区及城市的妇女，尚不得而知。
后来我到鱼米之乡的平原地区工作时，曾遇到婆媳二人同患血崩，反复大出血半个月，经用西药乏效；投以本方，各服2剂，出血均止。不久又治愈几例。同事叹其异，亦欲试之。
恰有周X X，38岁，素体阴亏挟湿，患类风湿性关节炎多年，长期使用激素，停经3个月(排除妊娠)，忽然阴道大出血，挟大血块。因天黑路远，护送不便，其夫匆匆来院要求出诊。便授以本方，服1剂血止，连服3剂。据说至今未复发。
近年来我用本方迅速治愈城市妇女血崩重证的案例就更多了。现在可以确有把握地说：本方完全经得起重复。

[例一]
予以傅青主“加减当归补血汤”加生地：
黄芪30g，当归30g(酒洗)，桑叶30g，生地30g，三七末9g(药汁送服)。

服1剂，经血明显减少，续服1剂，出血全止。
继用乌鸡白风丸、归脾丸调补2个月。
尔后4年间月经正常，身体胖壮。

1989年9月中旬，因劳累过度，崩漏复作，经血量骤增，日甚一日，7日不止。
仍用上方，服2剂血止。
经B超探查，发现子宫肌瘤，于同年11月切除子宫。

[例二]
江老已疏大剂补中益气汤合温经汤，并令其预备红参30g，一旦大出血时即浓煎频服。恰笔者在场，江老遂主动建议先用笔者习用的高效专方一试。
笔者遵嘱疏2方：①傅青主“加减当归补血汤”加生地(药味、剂量、服法同例1)；②张锡纯“固冲汤”：炒白术30g，生黄芪18g，煅龙骨24g，煅牡蛎24g，山萸肉24g，白药12g，乌贼骨12g，茜草9g，棕边炭6g，五倍子1．5g(轧细药汁送服)。
医嘱：①先服加减当归补血汤l剂，如出血减少，可连服3剂，出血必止；尔后若有少许出血，可服固冲汤4剂以善后。②如服加减当归补血汤1剂无效，则改服江老之方。
效果：10天后患者之父复来，欣喜而告曰“果然服1剂出血减少，连服3剂出血全止；2日后又出血少许，服固冲汤l剂出血即止。今已服完4剂”。
乃嘱其交替服归脾丸、补中益气丸1个月以调补之。
此女现在乐山卫校读书，询知愈后2年来月经完全正常，身体渐渐康复。

思辨解惑

[老师]这2例崩漏病情都不轻，尤其是例2，患者年仅15岁，由于多次大出血，屡用诸般方药收效甚微，已濒临危境。但改用傅青主“加减当归补血汤”原方加生地之后，均能迅速止血。
因相似治验已经积累不少，所以近年来我已将本方作治疗重证崩漏的专方。临床实践反复证明：凡重证崩漏之不属于气滞血瘀者，用之均可收速效。
[学生甲]据教科书上说，崩漏的病因病机，有血热、血瘀、脾虚、肾虚等不同类型，应当辨证论治，怎么能使用一首专方来治疗呢?
[老师]崩漏的病因病机虽繁，但可以概括为虚与实两端。临床上要辨明虚与实，治疗时就可以简捷化，且可为使用专方提供思路。
傅青主的“加减当归补血汤”，我是把它作为治疗虚性崩漏重证的专方来使用的。
[学生乙]虚性崩漏重证的主要症侯特点是什么呢?
[老师]出血时间长，出血量多得可怕，或挟有大血块，但腹不痛，或仅微痛而已。
[学生丙]就说虚性崩漏吧，也有气虚、血虚、肾虚等证型，也应分而治之。
[老师]理论上说是这样，但临床所见者往往是诸虚杂呈，纷至沓来，很难截然划分，或
很难强为之划分。俗话说“熟读王叔和，不如临证多”，就是这个意思。
不过我提倡使用专方，还出于这样一种考虑：重证崩漏患者，因失血过多，元气大伤，往往惶惶不安，求治心切。这就要求医者在辨明虚与实的前提下，果断地使用功专效宏的方药。
而所谓功专效宏，系指止血迅速而不留瘀，且能培补元气的专方。

[学生甲]有一家刊物上曾发表过“崩漏证治”的专题笔谈，那是荟萃了当代医学的经验的，其他刊物上发表的治验更令人目不暇接，但竟然没有见到使用加减当归补血汤原方加生地治疗重证崩漏的报道。本方功专效宏的机理是什么呢?
[老师]本方药味平淡无奇，如果就方论方，泛泛解释其作用机理，很难令人信服。
如傅青主本人解释说，“补血汤乃气血两补之神剂，三七根乃止血之圣药，加入桑叶者，所以滋肾之阴，又有收敛之妙耳”。这样解释，纵能自圆其说，但很难回答一个常识性的问题：古今符合补气血、滋肾阴、收敛止血法度的方药不胜枚举，是否都具有本方的高效呢?
所以我历来认为，无论经方或时方之属高效者，其间药味及剂量的排列组合、化合协同之妙处，尚属于必然王国，现在还难以彻底窥见其奥秘。
不过，作为一个临床医生，若能在辨证准确、治法恰当的基础上，留心验证并筛选出高效专方，一旦确有把握便公诸医界，让人一用就灵，而为进一步地深入研究多积累一些翔实的临床资料，不也是一件很有意义的事吗!

[学生丙]我注意到例1用本方止血之后，4年未复发。但后来确诊为子宫肌瘤，不得已切除了子宫，看来本方只适用于“功血”。
[老师]我也曾用本方治过多例子宫肌瘤引起的大出血，虽能速收止血之效，但易复发，大约是“病根”即肌瘤作怪吧。
不过，前贤治疗子宫肌瘤，有“经期治崩，经后治瘤”的秘诀。本方不能治瘤，但可以暂止其崩，以缓解治瘤的后顾之忧，还是不无小补。

追本溯源究“实质”27
——乳癖

诊断现场
例1 女患，30岁，1986年3月21日初诊。

2年来双侧乳房胀痛，痛处可扪及串珠状小结节，质韧不硬，肿瘤科诊断为“乳腺小叶增生”。予服“乳块消”合剂10瓶(每瓶500m1)，胀痛明显缓解。但不久因事怫逆，又临月经期，胀痛复作。此后间断服过逍遥散合二陈汤、柴胡疏肝散加味等40余剂，亦是服药期间乳房胀痛明显减轻或消失，但临近月经期又复发。
刻诊：症如上述，平时胸膈满闷，脘腹膜胀，嗳气，纳差，舌质偏淡稍暗，苔白厚腻，脉弦滑。

例2 女患，42岁，1987年4月10日初诊。

8个月来双侧乳房胀痛，肿瘤科医生扪诊发现乳房周围皮下存在泛发性扁平状小结节，推之可移动，诊断为“乳腺小叶增生”。曾连续服“乳块消”2个月无效，反增纳差，体倦，短气。又间断服过丹栀逍遥散，血府逐瘀汤加减20余剂，乳房胀痛如故。

刻诊：面色皓白，神疲体倦，腰骶酸痛，心烦易怒，月经先后无定期，量少色淡；经前期乳房胀痛加重，舌质稍淡、苔薄白，脉弦弱。

辨证论治

[学生甲]乳腺小叶增生，中医称为“乳癖”，其主要临床表现为乳房胀痛和乳房内生长肿块。诚如明代陈实功《疡医大全》所说，“乳癖乃乳中结核，形如丸卵，或坠重作痛，或不痛，皮色不变，其核随喜怒消失……”。
中医辨证属于肝气郁结，或兼痰阏凝络者居多，故主用逍遥散合二陈汤加味，以疏肝理气，化痰祛瘀。
若能守法守方，配合情志疗法，效果较好。今老师所治2例乳癖，其基本病机亦未出肝气郁结，痰瘀凝络的范围，而常规治疗效果不佳者，可能与个体差异有关吧?

[老师]也许首先是病机有所差异吧!如例1，平时即感胸膈满闷，脘腹膜胀，嗳气，纳差，苔白厚腻，脉弦滑等，如此一派肝郁胃壅，痰凝气滞的典型症征，就有别于常见的肝气郁结，更毋论乎例2接近更年期的肾虚肝郁了。
所以例1首先使用张景岳解肝煎化裁(解肝煎原方为《金匮要略》半夏厚朴汤合时方二陈汤加砂仁、白芍)以解肝郁，决胃壅，化痰降逆。待其全身及局部症征显著好转之后，再参入活血通络、软坚散结之品，并配用大量黄芪匡扶正气，俾痰瘀消散而正气无伤。

例1
考虑为肝郁胃壅，痰凝胃络之证。
治宜疏肝和胃，化痰通络。
予张景岳解肝煎化裁：
法夏15g，厚朴20g，苏梗15g，茯苓20g，生姜10g，砂仁6g，陈皮15g，海藻30g，昆布30g，生甘草12g。6剂。
二诊：乳房胀痛，胸闷腹胀等症均显著减轻，但行经期间乳房胀痛有加，经色黑褐，夹血块。
①上方加甲珠10g，泽兰15g，川牛膝15g，黄芪30g，三棱15g，莪术15g。6剂。②小金片，每服4片，日3次，连服2个月。
效果：上方服6剂后，乳房胀痛消失；又于经前期加服3剂，经水畅，色正无血块。但小金片服至3个月，乳房结节才消无芥蒂。随访2年未复发。

例2
考虑为肾虚肝郁，痰凝胃络之证。
先宜补肾疏肝，以顾其根本。
予二仙汤合定经汤化裁：
仙茅15g，仙灵脾30g，广巴戟15g，鹿角霜15g，熟地30g，菟丝子15g，柴胡10g，荆芥6g，山药15g，茯苓30g，当归12g，白芍12g。10剂。

二诊：精神、气色转佳，腰骶酸痛、心烦易怒减轻，乳房胀痛稍缓。
上方加入化痰软坚通络之品。
调整处方为：仙茅15g，仙灵脾30g，广巴戟15g，鹿角霜15g，柴胡10g，白芍12g，当归12g，玄参15g，浙贝20g，生牡蛎30g，甲珠10g，僵蚕10g，露蜂房10g。
效果：上方服至15剂，乳块胀痛及肿块均消失，月经基本正常。随访1年未复发。

思辨解惑
[学生乙]例2为中年妇女，月经失调，经前期乳房胀痛加重，伴腰骶酸痛，心烦易怒，显然属于冲任失调。所以前医泛泛使用疏肝理气、活血化瘀方药而效差。观老师接诊后立即改弦更张，经用二仙汤合定经汤加减，显然是以调理冲任为主，宜其缓缓见效而维持较久。但老师辨证的结论却是“肾虚肝郁”，绝口不提冲任失调，是何道理?
[老师]如果抽象地归结为“冲任失调”，治疗就落不到实处。
[学生乙]为什么呢?
[老师]冲脉与任脉属于奇经八脉，内经云“任脉通，太冲脉盛，月事以时下”。后世有云“冲为血海，任主胞胎”o故尔凡属月经失调或妊人杂病伴有月经失调者，便归结为“冲任失调”，不无道理。问题的实质在于这样的病机概括无法指导选方遣药。
大家知道，经络因其“外络于肢节，内属于脏腑”，其功能活动是以脏腑作为基础的；离开了脏腑，经络将不复存在。何况冲脉与任脉属于奇经八脉，不是十二正经，无法与脏腑直接相通。换言之，脏腑的精微物质只有通过十二正经，才能间接到达冲脉与任脉，脏腑的病变亦然。所以“冲任失调”只不过是病变之标，脏腑功能失调才是病变之本，此其一。
其二，从临床上看，试问哪一种或哪一类药物可以直接治疗冲任失调?这个问题恐怕很难回答吧?即使从理论上来回答亦不大容易，因为药物归经学说上似乎没有归入冲脉或任脉的药物。
近代名医张锡纯治疗月经失调，独倚重于冲脉，创制了理冲汤、安冲汤、固冲汤等名
方。但细观其方中之药物，如黄芪、白术、白芍、山萸肉、续断、龙骨、牡蛎、乌贼骨、茜草、三棱、莪术、鸡内金、水蛭等等，不外乎健脾益气、滋补肝肾、固摄肾气、活血化瘀，实质上是在调理脾、肝、肾等有关脏腑。因为只有如此，治疗才能落到实处。
而纵观古今治疗乳癖，其津津乐道于“调理冲任”者，又何独不然哉!由此可见，对于流行于医界的一些“口头禅”，要结合临床来追本溯源，弄通其实质性含义。
[学生乙]肾虚肝郁这一证型的乳癖，临床上是否比较多见?
[老师]更年期妇女中较为多见而已。从总体上看，临床最常见的还是肝气郁结这一证型。不过，我们讨论乳癖证治时之所以要列举肝郁胃壅和肾虚肝郁这两种并不常见的证型，是由于临床上长期存在着一种倾向：一见乳癖，便一概归结为肝气郁结，而盲目使用中成药。
[学生乙]这2例乳癖服乳块消合剂无效或疗效不持久，说明治疗本病仍须辨证论治，不能仅仅依靠现成的中成药。不过，据说乳块消合剂治疗本病的有效率较高，不知是由哪些药物组成的?
[老师]据我所知，“正宗”乳块消处方是北京中医学院东直门医院研制的。其处方组成为：丹参、橘核各15g，王不留行、川楝子、土鳖虫、皂角刺各10g。
据我体验，若连服数剂疗效不好者，可改用朱良春氏介绍的“消核汤”：炙僵蚕12g，蜂房、当归、赤芍、香附、橘核各9g，陈皮6g，甘草3g。若能配合情志疗法，效果更好。

[学生甲]中药“十八反”中，海藻反甘草。例1方中海藻与甘草同用，岂不是闯了配伍禁忌的红灯吗?
[老师]翻阅古代医籍，敢闯“十八反”红灯者，早已有之。如甘遂反甘草，但医圣张仲景《金匮要略》治疗留饮的甘遂半夏汤中，就有甘遂配甘草。金代名医李东垣方中，亦有甘遂与甘草同用者。又如乌头反半夏，但《金匮要略》治疗寒气厥逆的“赤丸”，方中乌头与半夏同用。
可见古代本草学中的“十八反”，连古代名医都束缚不住，就更别论今朝矣!
今人使用甘遂配甘草，乌头配半夏，以及海藻配甘草治疗诸多疑难杂证而获良效的临床
报道，堪称屡见不鲜。至于中药“十九畏”，亦属于配伍禁忌，其中有“丁香莫与郁金见”，但今人偏将丁香与郁金同用，而发现其消除胸膈滞气之效相当快捷。又如“人参最畏五灵脂”，实则二味同用，饶有补气化瘀之力，颇宜于气虚血瘀的诸多病证。
值得重视的是，今人不仅通过大量的临床验证，而且通过现代药理研究证实，中药“十八反”、“十九畏”中的部分内容是缺乏科学依据的。古诗云“劝君莫奏前朝曲，听唱新翻杨柳枝”。我们作为现代中医，要勇于面对现实，要善于吸收经得起检验的新观念、新见解。
言归正传，我治疗乳癖喜用海藻，乃因《神农本草经》谓海藻“主瘿瘤结气，颈下核，破结散气，痈肿，癥瘕坚气……”。又借鉴今人之思路，将海藻与甘草合用，奏效快捷，且
无任何毒副作用，大概是“相反相成”吧?
推而广之，我近年来治疗甲状腺瘤、子宫肌瘤等病证，凡属于或兼挟顽痰凝结者，恒
于当用方中，加入海藻与甘草，治验不少，从未偾事。

收效甚微为什么？ 28
——慢性咽炎

诊断现场
女患，38岁，1992年5月23日初诊。

3年多来咽部干涩，微痛，灼热，有异物感，吞不下、吐不出，有时干咳，声嘶；上午较轻，下午、晚上较重。西医诊断为慢性咽炎，用抗生素无效，加用激素，症状曾一度缓解，但停药不久又复发，且有加重趋势，遂不敢再用。又曾施以冷冻疗法2次，亦有所缓解，但一患感冒又复发。
中医曾诊断为虚火喉痹，按肺肾阴亏、虚火上炎治之，选用百合固金汤、知柏地黄汤、养阴清肺汤等30余剂，诸症似有所减轻，但又增纳差，脘腹发凉。
更医按梅核气治之，用半夏厚朴汤合丹栀逍遥散3剂，咽干灼热加重。迁延3年，失去治疗信心。
刻诊：症如上述，口淡微干，纳欠佳，大便较干燥；月经色偏淡，量较多。望诊：咽粘膜淡红欠润，咽后壁淋巴滤泡呈团状增生，舌淡红少津，苔薄白，脉缓弱。

辨证论治
[学生甲]中医院校教材上说慢性咽炎相似于虚火喉痹，其诊断要点为：咽部不适、微痛、异物感，常有吭喀动作；检查咽部微红，喉底颗粒增生。这些都与本例的症征大体符合，是不是按这种辨证进行治疗呢？
[老师] 其一，本例并无肺肾阴虚，虚火上炎的其他症征可资参验。
其二，咽粘膜呈淡红色，而不是微暗红色；咽后壁淋巴滤泡呈团状增生，而不是呈颗粒状增生；舌质淡红少津，脉缓弱而不数，亦非虚火上炎之象。
其三，再参合口淡微干，纳欠佳，大便较干燥，月经色偏淡量较多等，可以考虑为
脾阴亏损兼脾气不足之证。
至于已经服过数十剂滋阴降火方药而疗效不佳，反有副作用，就更不应重蹈复辙了。
大家知道，脾胃属土，病在七脏宜甘缓；而滋养脾阴，尤宜以甘淡平和，或甘凉濡润之
药为主，辅以甘温补益之品以健脾益气。
我临床习用明代《慎柔五书》滋养脾阴的六和汤加减，或参苓白术散减辛燥之药，加甘凉濡润之品而缓缓图之。

考虑为脾阴亏损，咽失濡养之证。
治宜滋养脾阴，兼益脾气，俾脾之气阴充盈而源源上达咽嗌。
一方：六和汤加减。
药用：太子参15g，麦冬15g，茯苓12g，生炙甘草各5g，生扁豆15g，生山药20g，百合30g，黄芪20g，桔梗10g，木蝴蝶10g。6剂。
二方：张锡纯经验方。
药用：桑叶6g，薄荷6g，滑石30g，生甘草6g，蝉衣6g，胖大海3枚，麦冬15g。6剂。用开水浸泡，代茶随意饮之。
二诊：咽部干涩及种种不适之感有所减轻，纳开，口已不干，大便通畅。
改用六和汤合参苓白术散加减：
太子参50g，白术30g，茯苓30g，生炙甘草各15g，生扁豆30g，生山药50g，百合100g，黄芪60g，桔梗15g，木蝴蝶30g，石斛50g，莲米50g（去心)，露蜂房20g，郁金30g，合欢花30g，浙贝母50g。诸药用微火烘脆，轧细，炼蜜为丸，每丸约重10g，每服1丸，日3次，连服1个月。
效果：服完1粒，咽干涩、微痛、灼热、异物感等显著减轻，有时毫无不适之感。患者照方炮制又服1粒，诸症消失，声爽。望之，咽粘膜红润，咽后壁光滑，无淋巴滤泡增生。尔后2年间曾患感冒3次，均未明显诱发咽炎。
平时咽部偶有不适，辄服六味汤(荆芥、防风、桔梗、甘草、僵蚕、薄荷)一二剂，便
可安然无恙。

思辨解惑

[老师]过去我室曾经讨论过虚寒性咽炎和由慢性咽炎引起的喉源性咳嗽，今天要讨论的则是由脾阴亏损所引起的慢性咽炎的证治。这一证型在临床上相当常见，本例即属之。值得引起注意的是，不少医者往往按肺肾阴虚，虚火上炎论治，收效甚微。
[学生乙]老师很注重从脾胃方面来论治慢性咽炎，虽非另有所本，也是别有会心吧?
[老师]咽的解剖位置在喉的后方，下连食道，直通于胃。《内经》说“咽喉者，水谷之道也……”，又说“咽主地气”。可见咽这——器官是属于脾胃管辖的，其病变与脾胃的关系相当密切，就不难理解了。
再观照临床，慢性咽炎属于脾阴亏损或脾失健运者十分常见，而中青年女性尤多。但近代医书多将慢性咽炎纳入虚火喉痹范畴，而按肺肾阴虚，虚火上炎论治，倡用六味地黄汤、知柏地黄汤等，多乏效验，有时反而加重病情，这是值得反思的。
前已述及，属于脾胃病变的慢性咽炎患者，多无虚火上炎的咽部体征、全身症征及舌脉。这类患者大多咽干而口不干，舌质正常或偏淡，脉弱或濡却不数，不少患者还伴有胃肠道疾病(如慢性浅表性胃炎、消化性溃疡、胃肠功能紊乱等)，故其涉及的主要脏腑是脾胃，而不是肺肾。
明乎此理，何须穷究博考，确知咽者脾胃之门户，思过半矣!
[学生丙]但临床确实有肺肾阴虚，虚火上炎的慢性咽炎。
[老师]是的，而且多见于耽嗜烟酒的男性。治疗此等证型，如临床习用的知柏地黄汤、养阴清肺汤等疗效欠佳，可以试用三才封髓丹[天冬、生地、人参(北沙参代)、砂仁、黄柏、甘草]，随症加味，或可提高疗效。
[学生丙]治疗慢性咽炎，减轻症状并不难，难的是消除咽后壁淋巴滤泡增生。
[老师]短期难以消除。方书倡加桔梗、香附、郁金、合欢花等行气活血，解郁散结。我临床习用浙贝母、露蜂房、生牡蛎、郁金等，疗效稍高。
[学生甲]慢性咽炎属于脾失健运者如何治疗?
[老师]慢性咽炎属于脾失健运者，除了咽炎常症之外，尚有痰涎较多，晨起刷牙易恶心，或伴脘痞腹胀，肠鸣便稀等。治宜健运脾气，可用香砂六君子汤加桔梗、木蝴蝶、柿蒂等。
若合并肝郁，伴有情绪波动，胸胁不适者，可加柴胡、白蒺藜；肠鸣泄泻者，加炮姜、仙鹤草；头眩者，加泽泻；腹胀甚加厚朴。若脾虚气陷，伴短气乏力者，可先用补中益气汤加法夏、茯苓、泽泻、桔梗数剂，再用本方；若脾虚及心，伴惊悸，少寐者，可先用归脾汤加法夏、夏枯草数剂，再用本方。若气损及阳，症见咽喉分泌物清稀量多，大便溏，怯寒者，当属虚寒性咽炎，宜改用温补脾肾方药，过去我室曾经讨论过，在此不赘。
[学生乙]近代有人将慢性咽炎纳入梅核气范畴论治，老师以为然否?
[老师]梅核气应包括部分慢性咽炎。古代医书论治梅核气，着意于咽喉部的异常感觉或幻觉(如咽中似有物阻，吐之不出，吞之不下)。近代医书有承袭之者，言凡咽部检查无异常发现者，属于咽神经官能症或癔球。证诸临床，部分咽炎患者，其咽部检查虽有轻度异常(如慢性充血、咽后壁淋巴滤泡增生等)，但其主症，乃是咽部异物感或紧束感，且多与情志变化有关。故我认为这类慢性咽炎可以纳入梅核气范畴论治。
[学生甲]老师的意思是，这类慢性咽炎可以使用半夏厚朴汤?
[老师]《金匮要略》半夏厚朴汤治疗梅核气之属痰气阻滞者，疗效确切。但若不属于痰气阻滞，或虽属之，但伴有阴伤之象者，则不宜使用。
如1984年曾治某女，35岁，大龄未婚愁肠百结，纳谷不香，夜梦纷纭，月经先后无定期，近3个月来渐感咽部不适，如有物阻，吐不出吞不下。经五官科检查，惟见咽后壁有少许淋巴滤泡增生。舌质偏红，苔薄黄，脉弦细。
予半夏厚朴汤加枣仁、桔梗、旋复花、甘草。服1剂，即感咽干鼻燥；续服1剂，更增胃脘灼热，心烦不安，咽部异物感益甚。
反思投方之误，在于未尝虑及肝郁日久可能化火伤阴这一潜在病机，亦无顾于舌质偏红，苔薄黄，脉弦细等，已露化火伤阴之端倪。
于是改用滋水清肝饮合二至丸，服2剂稍安；随症加减连服36剂，咽中异物感完全消失。由此想到，清代名医吴鞠通说投方取效，全凭认证无差，现代名医蒲辅周要求做到“一人一方”，注重个体差异，反对袭用成方套药，皆是阅历丰厚之见。

举棋难定的“试探法”29
——咽痛半年

诊断现场

男患，10岁，1990年4月15日初诊。

半年前卒感外邪，致咽喉肿痛，伴高热、咳嗽、咯吐黄稠痰。经住院治疗1周，诸症均愈，咽喉肿痛显著减轻，仅遗留微痛而已。但尔后反复发作，薄受外感，咽痛辄加重，伴咳嗽不爽，声音渐渐嘶哑。
因叠用西药抗菌消炎、输液及六神丸、板蓝根冲剂等中成药无效，改服中药。某医诊断为“上焦余热未清”，投以疏风清热、解毒散结之方，如翘荷汤、银翘马勃散、清咽利膈汤等20余剂，不惟咽痛不减，反增纳差便稀。
更医诊断为“火不归原”，用知柏地黄汤加肉桂、牛膝引火归原，服10余剂，亦乏效。
又更一医，认为“上焦余热未清”之诊断及用药无误，惟病属慢性，宜用散剂。遂综合翘荷汤、银翘马勃散、清咽利膈汤为一方，微火烘脆，轧细吞服。连服月余，咽痛如故。
患儿之母束手无策，特来商治。
现症：咽痒微痛，咳嗽，咯白色粘痰，声音嘶哑，纳差，便稀。望诊：面色少华；咽部有淡白色之团状颗粒增生；右侧乳蛾上有两处黄白相兼之凹陷性脓点如黄豆大；舌淡红，苔薄白，脉缓弱。

辨证论治

[学生甲]俗言“咽喉病皆属于火”，实火或虚火。但本例慢性咽炎、慢性扁桃体炎所引起的咽喉微痛，选用西药抗菌消炎、输液无效之后，中医曾予疏风清热、解毒利咽以及滋阴降火、引火归原之剂，亦乏效，迁延半年之久，说明既非实火，亦非虚火。
[老师]我早年治慢性咽炎，亦曾恪守“咽喉病皆属于火”这一概念，而使用辛凉散风、苦寒清热及甘寒滋阴方药，有效有不效。其不效者，亦不大敢使用温热药。
后来在成都工作期间，见一老中医治慢性咽炎，常用桂枝汤加干姜；另一老中医则常用麻黄附子细辛汤。虽则病者惧而医者讥，但两位老中医仍然“我行我素”，乐此不疲。而从病者反馈之信息看，偾事者固然有之，但效彰者亦不少。益信治疗本病，原不可尽废温热药物。
而细心揣摩日久，亦渐有会悟，慢性咽炎多因虚火为患，然若常用寒凉药物，迁延缠绵，亦可渐渐阴损及阳，转化为虚寒之证。更有素体阳虚，反复感受风寒而致者。
经反复观察，虚寒性咽炎，其咽喉部症状——如颗粒增生、微痛、异物感等，虽与虚火性咽炎无大异，但往往伴见一些虚寒症状——如咽喉分泌物清稀量多，微带腥味，咽干而口不干；小便清长，大便偏稀，怯寒，易感冒；舌质淡或淡紫，苔白润或白腻，或微黄多津，或黑润，脉缓弱或沉弱等。此类患者皆叠用抗生素及寒凉药物，而复用之乏效，甚至加重。
临床上仔细询问，注意四诊合参，并不难辨识。
其病机为脾虚肺寒、痰滞咽喉，或脾肺肾阳虚，阴寒凝滞咽喉。前者之治法及方药，可参考本案。后者治宜温阳降逆，祛寒利咽。
我曾综合几首古方，命名为“虚寒喉痹汤”：法夏10g，桂枝10g，炙甘草10g，桔梗10g，党参15g，白术12g，炮姜6g，熟附片6g，茯苓15g。
此方内寓半夏散及汤、甘草干姜汤、附子理中汤，颇合温阳降逆，祛寒利咽之旨。经治数十例，疗效尚满意。
但初用本方时，曾遇到两个障碍：一是有的患者虚寒症状不甚明显，我举棋不定，惟恐药误；二是有的患者本属虚寒无疑，但其人顾虑重重，畏服热药。于是使用试探法：先予半夏散及汤小其制(法夏、桂枝、甘草各3g)，冷水浸泡15分钟，文火煮沸15分钟，约得药液100ml。嘱患者少量含咽，尽可能让药液在咽喉部多停留一点时间，半日许服完。
若非虚寒者，服后咽部之不适感稍有加重，这时改弦易辙不迟；若确系虚寒性咽炎，服
后咽部必感舒适，而无任何副作用。这时投以虚寒喉痹汤，我才放心大胆，病者亦信而不疑。此等治验渐多，则感触益深，慢性咽炎固然缠绵难愈，但更难的是冲破“咽喉病皆属于火”这一根深蒂固的思维定势。
[进修生丁]早就听说老师治慢性咽炎喜欢用姜、桂、附等温热药，老师是怎样悟出来的?能传授一点“诀窍”吗?
[老师]不是“喜欢”用，而是虚寒性咽炎才用。至于怎样悟出来的，刚才都已经讲得清清楚楚了。

考虑为脾虚肺寒，痰滞咽喉之证。
治宜运脾温肺，化痰利咽。
主用香砂六君子汤合苓桂术甘汤、甘草干姜汤：
党参12g，白术10g，茯苓15g，炙甘草5g，法夏12g， 陈皮10g，砂仁5g
(后下)，广木香10g，干姜6g，生姜6g，大枣10g，桂枝10g，桔梗10g。
患儿之母略知医，见方中多为温性药物，面有疑虑之色。余曰，若惧此方之温，可先贴麝香虎骨膏一试。乃取1张紧贴患儿颈部。次日咽痛稍减，才放胆服用上方。
效果：服药3剂，咽痛止，咽痒大减，咳嗽亦稀，纳开，大便成形。望之，乳蛾上之脓点已消失。
仍用上方，去砂仁、广木香、生姜、大枣，加浙贝母10g，木蝴蝶15g，僵蚕5g，露蜂房6g，又服6剂，咽痒、咳嗽均止，声音清爽。望之，咽部之团状颗粒增生已消无芥蒂。

思辨解惑

[学生乙]依老师之见，本例咽痛归属于虚寒证的依据是：①病程长达半年；②久用西药抗菌消炎，中药清热及滋阴均无效。是这样的吗?
[老师]还要“观其脉证”，这是执牛耳之着。患儿咽痒微痛，但不红不肿，乃无热之象；咽部颗粒增生呈团状，色淡白，乃脾虚之征；乳蛾上虽有黄白相兼之脓点，但呈凹陷状，乃气虚之兆。再参合面色少华，纳差便稀，舌淡红，苔薄白，脉缓弱等，更可彻底排除火热或阴虚为患。
[学生丙]咽喉属肺系，即使证属虚寒，亦当以治肺为主，老师何以要主用运脾化痰的香砂六君子汤呢?
[老师]“咽喉属肺系”之说不确切。古人虽未严格区分咽与喉的解剖位置，但也清楚地认识到，“咽喉者，水谷之道也；喉咙者，气之所以上下者也……”(《灵枢?忧恚无言篇》)。而五版教材《中医耳鼻喉科学》则明确地指出“喉在前，连于气道，通于肺脏，为肺之系。咽在后，接于食道，直贯胃腑，为胃之系”。
既然如此，本例咽痛之主用香砂六君子汤便很好理解了。本方内寓四君子汤健脾益气，“加陈皮以利肺金之逆气，半夏以疏脾土之湿气，而淡饮可除也；加木香以行三焦之滞气，缩砂以通脾肾之元气，而膑郁可开也”(《医宗金鉴?删补名医方论》)。可见本方实为脾肺同治，“培土生金”之方。再合苓桂术甘汤、甘草干姜汤温阳化饮，则更加契合脾虚肺寒、痰滞咽喉之病机。
[学生乙]老师有鉴前失，毅然改弦易辙，主用香砂六君子汤合苓桂术甘汤、甘草干姜汤运脾化痰、温肺化饮，疗效较为满意，则说明咽喉病确有属于虚寒者。虽系例外，亦有借鉴价值。
[老师]我不大赞同“例外”之说。因为例外就意味着稀少或罕见，但临床事实并非如此。从文献上看，《伤寒论》上就有少阴客寒咽痛之用半夏散及汤(半夏、桂枝、甘草)的记载，而历代医家运用温经散寒、温中健脾或温阳补肾等方药治疗虚寒性咽喉病的验案，更不胜枚举。
[学生乙]但“咽喉病皆属于火”毕竟来源于《内经》“一阴一阳结谓之喉痹”一语，皇皇经文，又当作何解释呢?
[老师]我认为，“一阴一阳结谓之喉痹”一语，揭示了咽喉病中属于厥阴风木(一阴)与少阳相火(一阳)交相搏击，而致咽喉闭塞不通者的主要病机，反映了大多数但绝不是全部的临床事实，所以不能反推“逆定理”。
其他如“二阳结谓之消，三阳结谓之膈，三阴结谓之水”等，皆宜做如是观。
[学生甲]咽喉病何以会出现虚寒之证呢?
[老师]一因体质使然，一因药误而变。所谓体质使然者，是指同一外邪侵袭人体之后，其发病与转归主要由体质决定。
不特指咽喉之病如此，百病皆然。对此，《医宗金鉴?伤寒心法要诀》曾有论述，“六经为病尽伤寒，气同病异岂期然。推其形脏原非一，因从类化故多端。明诸水火相胜义，化寒变热理何难”。此论伤寒传经从阳化热、从阴化寒之原委，深晓“体质病因”之真趣，临证者自可举一反三，触类旁通。
所谓药误而变者，是指本属火热之咽喉病，但因恣用寒凉药物，而冰伏其火热，且克伐生阳之气，久之则阳虚寒凝，而转变成虚寒之证。
目前临床上一见咽喉之病，便有不辨寒热虚实久暂，而滥用银花、连翘、射干、山豆根、大青叶、板蓝根等苦寒清热药物的倾向，值得引起注意。

不耻下问而茅塞顿开 30
——视物变形半年

诊断现场
男患，44岁，1993年6月23日初诊。

患者半年右眼出现视力障碍，视物变形(如将直线视为曲线，圆形视为椭圆形，方形视为棱形等)。西医眼科检查：右眼外观正常，视力0，5；眼底镜示：视网膜黄斑部呈弥漫性水肿，出现圆形渗出斑。诊断为：中心性浆液性视网膜脉络膜炎。予以地巴唑、复方丹参片、维生素类、10％碘化钾溶液等内服月余，病情依然。
乃配服中药，曾先后用过驻景丸加减方、丹栀逍遥散、三仁汤、归脾汤等60余剂，自觉症状仍无明显改善。遂聊以杞菊地黄丸、石斛夜光丸、障眼明等中成药维持治疗，迁延至
今，失去治疗信心。
刻诊：右眼视物模糊、变形，伴神倦、头昏、纳差、大便微溏，舌淡红，苔薄白腻，脉缓弱。询知其长期伏案工作，嗜烟酒，喜冷饮。

辨证论治

[学生甲] 本例内障眼病，眼睛外观正常，而以视物模糊、变形为特征。西医根据眼底检查，诊断为“中心性浆液性视网膜脉络膜炎”(可简称“中浆”)，叠用中西药物半年乏效，属于难治之疾。

老师诊治本例“中浆”眼病时是怎样用整体观念的呢?
[老师]首先是确定病位。大家知道，四川省已故当代中医眼科名医陈达夫先生在研究博考古代医籍，又借助西医眼科先进设备观察眼底的基础上，经过多年的潜心探索与大量实践，创立了“眼内组织与六经相属”学说。
他明确地指出“西医学视网膜的黄斑区，应属于中医学的脾脏精华”。(《陈达夫中医科临床经验》四川科技出版社的1985年版，下同)。故黄斑区之病变，皆应从脾论治，这就确定了本例眼病的病位。
其次是确定病性。陈氏认为，“中浆”患者“常因劳瞻竭视，熬夜、劳倦等而致真阴暗耗，肝肾亏虚，精血不能上荣于目；脾失健运，清阳不升，浊阴不降，水湿上泛，积滞目络，而致发病，临床表现多虚中夹实”。
而本例右眼局部的病变为黄斑区呈弥漫性水肿，出现圆形渗出斑，显系湿浊上泛；再参合其全身症征及舌脉，便不难将其归属于脾胃升降失调，阴火挟湿浊上泛的虚中夹实之证。
这样，微观检查与宏观思辨相结合以确定病位，局部辨证与整体辨证相结合的确定病性，整体观念就落到实处了。
[学生甲]这就是说，要是没有陈达夫先生的创见，老师还得在暗中摸索，是这样的吗?
[老师]不会在暗中摸索，而是遵循中医眼科传统，按内障眼病中的“视谵昏渺”来论治。大家知道，内障眼病是“外不见证，从内而蔽”的眼底病变，其病机为脏腑经络失调，精气不能上荣于目；其主要临床表现为眼部外观正常，却有视力减退或视觉异常，“视瞻昏渺”即属之。
这样的病名诊断确立之后，结合其全身症征及舌脉，虽然亦可初步判断其病变中心在脾，但心中总不很踏实。为什么不很踏实呢?因为传统中医眼科治疗内障眼病，恒注重于肝肾，临证时很难彻底摆脱这样的思维定势，故在遣方选药时难免不受其影响。
今有陈达夫先生“眼内组织与六经相属”学说指点迷津，何如暗室一灯!谁说当代中医缺乏超越前贤的创见呢?这就是一个!

考虑为脾胃升降失调，阴火夹湿浊上泛之证。
治宜补脾升清，和胃降浊，泻敛阴火。
予李东垣升阳益胃汤：
黄芪30g，党参15g，白术15g，黄连3g，法夏10g，甘草5g，陈皮10g，茯苓15g，泽泻30g，防风10g，羌活5g，独活5g，柴胡5g， 白芍10g，大枣10g，生姜10g。6剂，
嘱其暂停案牍工作，戒烟酒、冷饮。
二诊：头昏减轻，纳开，大便稍稀，舌上薄腻苔已退；右眼视物仍然模糊、变形。
上方去大枣、生姜，加泡干姜6g，6剂。
三诊：右眼视觉稍清晰，视物变形已不甚明显，大便正常，精神转佳。
上方加葛根20g，蔓荆子10g，嘱其多服。
效果：三诊方服至18剂，右眼视觉清晰，视物已不变形。
眼科复查：右眼视力1．0，视网膜黄斑部水肿及渗出斑完全消失。
嘱其服补中益气丸合香砂六君子丸1个月以巩固之。随访3年未复发。

思辨解惑

[学生甲]老师接诊后，根据患者伴有神倦、头昏、纳差、大便微溏，苔薄腻，脉缓弱等症征，诊断为脾胃升降失调、阴火夹湿浊上泛之证，投以补脾升清、和胃降浊、泻敛阴火的升阳益胃汤，守方达30剂，终获痊愈。这说明：诊治局部器质性疾病时一定要具有整体观念，而且要守法守方。
[学生乙]我认为不是有无整体观念的问题，而是如何具体运用的问题。如前医曾从滋养肝肾、补益气血、疏肝扶脾、清热利湿等方面遣方选药，并未局限于眼科的套方套药，不也具有整体观念吗?
[老师]前医确实具有整体观念，而且每一种治法都可以找到理论依据。这是由于，中医学的每一个脏腑都自成系统，而眼与诸脏腑均有密切的关系。
如眼与心：“目者心之使也” (《灵枢．大惑论》) 。眼与肝：“肝开窍于目” (《素问?金匮真言化》) ；“肝受血而能视” (《素问?五脏生成篇》)；“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣” (《灵枢?脉度》) 。眼与肺：“气脱者，目不明” (《灵枢?决气》) 。眼与肾：“髓海不足……目无所见”(《灵枢?海论》)。眼与脾：“夫五脏六腑之精气，皆禀受于脾，上贯于目。脾者诸阴之首也。目者血脉之宗也，故脾虚则五脏之精气皆失所司，不能归于目矣” (《兰室秘藏》)。——而《灵枢?大惑论》则总括之曰“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精”。
毋庸讳言，由于历史条件和科学技术水平的限制，古代的这些论述容易使人产生“此亦一是非，彼亦一是非”之感；若医者无坚实的临床功底，是难以把整体观念落到实处的。

[学生乙]陈达夫先生治疗“中浆”眼病习用驻景丸加减方取效，本例用之却乏效，是何道理?
[老师]驻景丸加减方由楮实子、菟丝子、茺蔚子、木瓜、苡仁、三七粉、鸡内金、炒谷芽、炒麦芽、枸杞、山药等组成，方中滋肾养肝与醒脾利湿之药几乎平分秋色，主治“中浆”眼病中属于肝肾亏损、脾虚夹湿之常证。
若患者未用过此方，我接诊后必先用之。所幸有鉴前失，而详察其症征，突破传统思维定势，且恪守“黄斑属脾”之明训，专理中焦，改投李东垣升阳益胃汤。
方中重用黄芪、党参、白术补脾升清，配以法夏、茯苓、陈皮和胃降浊，辅以柴胡、防风、羌活、独活升阳散风以胜湿，佐以黄连、泽泻、白芍清泻、敛阴火。
拟方之后，心中实无多大把握，乃语患者曰，视物模糊、变形一时难愈，请先服6剂，待全身症征改善后再议。
服后果如斯言。因思辨证无误，理应守法守方。三诊时右眼视觉稍清晰，视物变形已不明显，则进一步增加了守法守方的信心。
[学生丙]老师诊治眼病强调整体观念，其握要之图是综合参验患者的全身症征。但临床上有的眼病患者因病情较轻，其全身症征不明显，甚至缺如，遇到这种情形时怎么办呢?
[老师]仅举1例，以期一隅三反。10余年前我曾治一中年男性，高度近视。其眼镜左侧鼻托损坏脱落，因离城较远而未及时更换镜架，致右侧承受压力过重，半月后感觉右眼眶酸胀。遂更换镜架，且热敷右眼眶数日，酸胀感稍有减轻。但从此不敢长时间读写，一旦读写超过半小时，右眼眶酸重感便明显加重。
经西医眼科检查，右眼外观端好，玻璃体混浊，而眼底除高度近视征之外，并无异常发现。因缺乏治疗措施，仅予以维生素、谷维素等，嘱其减少读写，注意休息。
患者只好寄望于中医药。综合四诊资料，仅有右眼眶酸胀这一局部症状，而无全身症征及舌脉之异常可供参验，实难辨症。
但考虑到高度近视这一体质因素，只得从补益肝肾着手。乃予以《银海精微》加减驻景丸改汤，服10余剂乏效。改服杞菊地黄丸、明目地黄丸、逍遥丸等月余，亦无丝毫转机。
患者又闻言此乃视网膜脱落之先兆，惶惶不安；我亦心中惭然，怏快不乐。适逢外出参加学术会议，乃向一同道请教。同道莞尔一笑曰，“此《证治准绳》益气聪明汤证也，有
何难哉”!我乃恍然大悟，连声叹曰“踏破铁鞋无觅处，得来全不费工夫”!
返回后本欲用此方，但患者苦于常服汤药，要求服丸药。因思益气聪明汤补脾升清，泻敛阴火，与李东垣制方大法原是一脉相承，便予以补中益气丸。服完1盒(10粒)，右眼酸
胀感便有所减轻，患者喜，连服10盒，康复如初。
[学生乙]我还是不明白，补中益气丸的功能是调补脾胃，升阳益气，何以能治愈眼眶酸胀?
[老师]当时同道——说到益气聪明汤，我便豁然开朗，眼眶属脾，因受外力挤压而伤及气血，眼眶部之气血亏损运行不畅，此酸胀感之所由来也。用补中益气丸升补脾气上达于目，脾气足血亦足，气行血亦行矣。
《孙子兵法》曰“运用之妙，存乎一心”。而此次运用之妙，实得之于同道之妙言解惑。回忆我平生遇过不少疑难病证，常于殚精竭虑，一筹莫展之际，却因求师访友，不耻下问而茅塞顿开。益信学问之道，贵乎不耻下问。

速效增强患者信心31
——鼻塞、嗅觉迟钝3年

诊断现场
李X X，男，36岁，1985年11月25日初诊。

患者三五年前曾反复感冒2个月，感冒愈后遗留鼻塞，未曾重视，仅用麻黄素、滴鼻净等滴鼻。初滴时鼻塞尚可暂通，久滴则渐渐乏效，且嗅觉有所减退。
近2年来曾长期服用鼻炎丸，间断服用苍耳子散、温肺止流丹、通窍活血汤等汤剂。每更换一方，初服几剂时，似有小效，但久久服之，却无显效，几乎失去治疗信心。
刻诊：天暖时鼻塞较轻而呈交替性(左通右塞，或右通左塞；夜卧则卧侧鼻塞)，天寒时鼻塞加重而呈持续性；经常感冒，感冒则鼻流大量白色或浅黄色粘涕；嗅觉迟钝，难辨香臭。纳可，大小便正常，舌脉亦无明显异常。
五官科检查：鼻粘膜肿胀，双下鼻甲肿大，鼻腔存留有较多浅黄色粘涕。西医诊断：慢性单纯性鼻炎；

辨证论治
[学生甲]慢性单纯性鼻炎，中医称为“鼻窒”，虽然是慢性鼻炎中病情最轻的一种，但也缠绵难愈，且易发展为肥厚性或萎缩性鼻炎，治疗更为棘手。不少慢性鼻炎患者单用内服药不易见效，更难收到远期疗效，因而十分苦恼。
[老师]大家知道，鼻窒的基本病机不外两条，一是本虚，即脾肺肾虚，清阳不升；二是标实，即浊邪凝滞鼻窍。
运用内治法治疗本病，无论选用何方，均须以开窍通塞药为向导，方能直达病所而奏效。所以开窍通塞药的恰当运用，实为一大关键。
实践证明，通鼻塞的药物中，辛夷花最负盛名。但如入煎剂，其有效成分破坏较多；入丸剂，其有效成分又不易发挥作用。惟在散剂中有效成分保存最多，且易发挥药效。
我过去曾试验：取辛夷花1000g，微火烘脆，轧为细末，先后分予10位慢性鼻炎患者，嘱其每次用温开水吞服6g，日3次，并停用其他药物(包括滴鼻药)。后随访，10人均在3
日内见效。最快者仅服1次，鼻腔即感通畅，但不久均反复。——可知开窍通塞之药，难以治其病本。
那么，对于鼻窒如何治本呢？
李东垣《脾胃论》一书中专列有一节，叫做“脾胃虚则九窍不通论”，其中引用《素问?玉
机真脏论》说，“脾不及，则令人九窍不通”；又引用《素问?通评虚实论》说，“……九窍不通利，肠胃之所生也”。李氏还即此阐发说： “脾胃既为阴火所乘，谷气闭塞而下流，即清气不升，九窍为之不利……”。
鼻为九窍之一，长期鼻塞，嗅觉迟钝，追究其病之本，当然要首责脾胃虚弱，而致清阳不升，浊阴不降了。

中医诊断：鼻窒。处方：辛夷花54g，微火烘脆，轧为细末，每次用温开水吞服6g，日3次，连服3日，停用其他药物。
二诊(12月5日)：服药2次，鼻腔稍感通畅，服完后已基本通畅，且能辨香臭。
但停药才3天，鼻腔又感堵塞，难辨香臭矣。
处方：补中益气汤合玉屏风散、干金苇茎汤加广木香、辛夷花。
黄芪30g，党参15g，白术12g，炙甘草5g，升麻6g，柴胡6g，陈皮10g，广木香30g，防风10g，辛夷花10g(烘脆轧细吞服)，桃仁10g，冬瓜仁30g，苡仁30g，苇茎30g，大枣12g，生姜6g。
连服20剂，感冒照服不误。
三诊(1986年3月12日)：上方服6剂后鼻腔渐渐通畅，服完20剂后则完全通畅，嗅觉较为灵敏。
服药期间正值隆冬，竟未罹感冒。近来气候乍暖还寒，最难将息，偶有轻微鼻塞。
处方：黄芪100g，当归50g，丹参50g，菟丝子100g，广巴戟100g，辛夷花50g，麝香5g。诸药除麝香外，均以微火烘脆，轧为细末，再入麝香，充分搅匀，贮瓶密闭，每次用温开水吞服10g，日3次，感冒停药。
服毕鼻腔通畅，嗅觉灵敏如常人。经五官科复查，鼻腔内未见异常。随访1年未复发。

思辨解惑

[学生乙]治鼻塞必用通窍药物，目前常用的鼻炎丸、苍耳子散等就含有通窍药。本例既已用之乏效，但老师首诊时还独用辛夷花通窍，当时我就想过可能要重蹈覆辙，事实果真如此!
[老师]首诊时独用辛夷花散剂的目的，只不过是为了取得暂通鼻窍的速效而已，岂敢奢望其拔除病根!
我治疗慢性鼻炎，首诊时仍喜用辛夷花散剂，取其速效，增强患者继续服用标本同治方药的信心。如果首诊时就标本同治，服数剂鼻塞依旧，有的患者便不愿坚持长期服药了。
[学生乙]二诊时确实是标本同治，但是治本用补中益气汤仍有点令人费解。因为患者并无短气乏力、食少懒言等中气虚弱的症状。
[老师]这个问题提得好，涉及到补中益气汤的运用范围，所以我首先要反问一句，难道患者必须具备短气乏力、食少懒言等全身性症状才可以使用补中益气汤吗?
我们还可以回忆一下导师江尔逊老中医运用补中益气汤化裁治疗前阴、后阴二窍的许多病证，如长期遗尿、尿血、尿蛋白经久不消失、淋证、崩漏、便血、便秘、泄泻、痔疮等等，疗效颇佳，其中不少患者并不具备或不完全具备短气乏力、食少懒言等全身性症状。
我过去也不大理解，便请教他说，“你选用补中益气汤的依据是什么”?他不假思索地回答，“玩味《灵枢》‘中气不足，溲便为之变’一语，思过半矣”!——我那时顿觉耳目一新，不禁自言自语道“经言‘知其要者，—言而终，不知其要，流散无穷’，真不我欺也”!
[学生甲] 本例鼻塞、嗅觉迟钝3年之久，服过不少套方套药乏效，老师主用补中益气汤温补脾肺，终用补气活血、温肾通窍方药取得了远期疗效。方药平淡无奇，而疗效确切，值得进一步验证和推广。
二诊方在补中益气汤的基础上，还合用了治疗肺痈的干金苇茎汤，这也不大好理解。
[老师]鼻为肺窍，肺系中的痰浊上壅鼻窍，久之阻塞经脉。千金苇茎汤中的冬瓜仁、苡仁祛痰降浊，苇茎清宜肺气，桃仁活血通络，故可借用。此方合入补中益气汤，便是攻补兼施，标本同治了。
[学生乙]我还注意到方中广木香的用量，这是一味常用的行气药，常用10g以下，为什么方中重用到30g呢?
[老师]广木香轻用可以行气，重用则可以补气。当然，这是一个有争议的问题。
本例重用广木香，一是取其补气作用，以增强补中益气汤的补益之力；二是取其通窍作用(本品辛温芳香且质润多脂，其通窍作用较为绵长)，以助千金苇茎汤、辛夷花通畅鼻窍。
需要申明的是，我重用广木香补气，不仅有临床经验可资佐证，而且有文献依据。如《本草纲目》引用王好古论广木香的功效说，“本草云：主气劣，气不足，补也；通壅气，导一切气，破也。安胎，健脾胃，补也；除痃癖瘤块，破也”。又引用汪机论广木香的功效说，“与补药为佐则补，与泄药为君则泄也”。我在临床中初步观察到，使用补中益气汤时重加广木香一味，其疗效比单用原方好，希望大家进一步验证和探索。

历史上的今天