男生长时间不射的原因:心肌酶数值升高是否与心梗严重程度一致？

心肌梗塞心肌酶谱化验检查
　　一 .
临床诊断用心肌酶的选择原则

　　在诊断疾病时，应该测定哪些心肌酶在临床是一个重要的问题。临床当然希望测定高度敏感高度特异的指标，高（或低）就能确诊，否则就可排除，但这类理想
化的指标是很难存在的，因此我们选择诊断用指标时就得依照如下原则：（１）有较高的组织／血清酶活力比，这样轻微的组织损伤也能得到明显的指标变化。
（２）组织损害时能较快的释放，以便早期诊断。（３）生物半寿期较长，否则难以捕获。（４）测定方法简单易行，试剂稳定廉价。
　　二 .
临床用血清心肌酶诊断心肌梗塞的病理基础。

　　心脏是人体最活跃的脏器之一，为完成各种生理活动心脏内存在大量的细胞酶，ＡＭＩ发生后，因为心肌缺血坏死或细胞膜通透性增加，使得心肌内的细胞酶释
放入血，根据心肌所损情况不同，血清酶升高的幅度也不同，因此可以用血清酶的变化来反应ＡＭＩ的发生以及病灶的大小。同时由于各种酶的生理特性不同，例
如：在细胞内定位不同，分子量大小不同，生物半寿期不同等等，造成了各种酶入血的时间，入血的快慢以及在血清内的持续时间不同，为临床用作病程和愈后的判
断提供了依据。
　　三 .
临床常用的心肌酶及标志物

　　心脏内的细胞酶很多，但作为诊断用血清酶必须符合诊断的要求（即符合上述选择原则），其中组织特异性是最重要的，但不是唯一的，例如线粒体异柠檬酸脱
氢酶（ＩＣＤｍ）在心肌的含量很高，但其一经入血很快就失活，故不能用于临床诊断。目前国内外常用于诊断心心肌梗塞的血清酶主要有谷草转氨酶（ＧＯＴ），
乳酸脱氢酶（ＬＤＨ）和肌酸激酶（ＣＫ），尤以ＬＤＨ和ＣＫ－ＭＢ同工酶具有较高的阳性率和特异性，应用更广。
　　目前 肌红蛋白（ Mb/Myo ）及心肌肌钙蛋白（ cTn
，包括 cTnI 和 cTnT ）等进行诊断与鉴别诊断 ,
逐渐被临床应用推广起来。相对而言， LDH 、 GOT 、 CK 、 CK － MB 和
Mb 等心脏特异性稍差一些，近些年来，心肌肌钙蛋白（ cTn ，包括 cTnI
和 cTnT ）的临床检测越来越受到重视。 cTn
只存在于心脏，是目前诊断心肌损伤（尤其是心肌梗死）灵敏性和特异性最好的生物标志物。
　　cTn
是目前国内外公认的诊断心肌损伤的确诊标志物，急性心肌梗死发作后 4-10
小时升高， 12-48 小时达到高峰，增高可持续 7-10 天（ cTnI ）或 1
0-14 天（ cTnT ）。特别有利于诊断迟到的心肌梗死和不稳定性心绞痛（
UAP ）以及心肌炎等一过性损伤。目前指南强调病人入院后 8-12
小时期间应多次测定，因为从心肌受损到血中出现 cTn
有一个延迟期，连续监测对于避免漏诊心肌梗死很重要。若病人血中 cTn
水平持续升高，则很可能发生心肌损伤并且发生心脏病的危险性增加。 cTn
（或其他以上所指标志物）正常并不能说明没有心脏病，只能说明没有心肌受损。若胸痛是心梗的先兆的话，测定血清心肌损伤标志物之后再进行其他进一步的检查是非常必要的。

　　目前对于心肌标志物的应用，临床推荐的常用方案是两种标志物的联合使用，即将一种快速升高的早期标志物（如
Mb ）与另一种为持续升高且特异性高的确诊标志物（如 cTn
）的联合使用。此方案有助于快速鉴别非心肌梗死的胸痛患者，改善急诊科的周转及对患者的管理。特别是明显改善了
ACS
诊断的准确性和适时性，减少了患者的观察时间和费用。当然对于因胸痛入院后的几个小时（发病
6h 后）仍不能确定 ACS
的患者，使用早期标志物是不必要的。在这种情况下，建议单独测定 cTn
。
　　最近，缺血修饰白蛋白（ IMA
）测定这一新的实验项目，已用于在急诊室就诊的胸痛病人的诊断及鉴别诊断。目前认为
IMA 是评价心肌缺血的较好的生物标志物，检测出 ACS
（特别是早期心肌缺血）的灵敏度较高。如果发生缺血， IMA
的水平就会发生变化（升高）。如果发生缺血， IMA
的水平就会发生变化（升高）。美国食品与药品监督管理局（ FDA
）已批准此实验项目用于在 cTn
阴性及心电图正常的病人中排除心肌缺血。然而，有些没有缺血证据的病人，也可能有高水平的
IMA 。因此， IMA
水平升高的病人，需要进行进一步检查，以确定是否心脏方面存在问题
　　四 .
心肌梗塞心肌酶谱变化参考分析
　　1.
ＧＯＴ，ＬＤＨ，ＣＫ及其同工酶的分布及在诊断ＡＭＩ中的价值（相关分布见附表）

　　（a）ＧＯＴ，ＬＤＨ，ＣＫ的特异性比较　心肌的ＧＯＴ含量是人体各组织中最高的，ＬＤＨ和ＣＫ的含量也占第二
位。从这三种酶活性和心肌的比值来看，ＣＫ的脏器特异性最高，除骨骼肌病变（包括肌细胞膜通透性变化如酒精中毒）和严重脑血管意外外，其他疾病很少引起血
清ＣＫ活性增高，并且红细胞几乎不含ＣＫ，故测定不受溶血的影响，所以ＣＫ诊断效率高，假阳性低。其阳性率与心电图ＳＴ段异常符合率达（９５％），高于
ＧＯＴ，心电图不明显的心内膜下梗塞，合并传导阻滞，多发性小灶坏死及再发性梗塞，ＣＫ大多升高；而肺梗塞，心绞痛，陈旧性梗塞等则ＣＫ活性一般不升高。
ＣＫ的假阳性仅为
10~15% ，而ＧＯＴ高达３２％，ＬＤＨ也由于分布广泛而特异性不高。

　　（b）ＧＯＴ的同工酶　测定血清ＧＯＴｍ并不能提高对ＡＭＩ的诊断特异性，但因ＧＯＴｍ定位于线粒体，故不是很严重的损伤一般难以释放入血，因此测定ＧＯＴｍ对于推测预后有一定意义，特别是在推测死亡率方面较ＣＫ－ＭＢ更有价值。



（c）ＬＤＨ的同工酶　ＬＤＨ在人体内有五种同工酶其分布见附表，其中心肌中以
LDH1 ，LDH2 为主。在正常血清中 LDH1<> 一般在 0.45~0.74
之间，由于 AMI 发生后心肌 释放 LDH1 含量，大于 LDH2 ，故可使血清
LDH1/LDH2 比值上升，在 101 例经临床和心电确诊的的 AMI
患者的血清检测中， LDH1/LDH2 的比值均在 0.76 以上 , 阳性率 100%, 在
101 例非 AMI 患者中 , 也有 12 例 LDH1/LDH2 比值升高 , 特异性为
90.5% ，而其他疾病 LDH 同工酶谱明显不同，但恶性贫血和肾梗塞病人的与
AMI 相似，需配合其它检查鉴别。对于 AMI LDH1 升高，兼有 LDH5
升高者，可提示心源性休克或心力衰竭引起继发性肝损伤。由于 LDH
同工酶试剂较为昂贵，曾用 α- 羟丁酸脱氢酶来诊断 , 实际上是用 α-
酮丁酸为底物测 LDH 活性 , 其灵敏度和专一性略高于 LDH 总活性不及
LDH1 同工酶。
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　　（d） CK
同工酶
　　肌酸激酶具有 3 种同工酶， CK-BB
， CK-MB ， CK-MM 其分布如下表：

CK-MB
是至今为止诊断心肌梗塞最佳的血清酶指标。人体各组织除腓肠肌外，只有心肌含有较高的
CK-MB ，可达 40% 以上，故此同工酶对诊断心肌梗塞的特异性可高达 100%
。心梗发生时，血清 CK-MB 可增高 10~25 倍，超过 CK
总活力增高的倍数（ 10~12 ）倍。但由于其他组织也有 CK-MB
，如肌肉疾病，中毒性休克，创伤，脑血管意外，甲状腺功能低下，急性酒精
/CO 中毒，急性精神病甚至分娩初期都可见 CK-MB
升高。不过在这些非心肌梗塞疾病中，血清 CK-MB 占总 CK 的百分比平均为
2.5~7.5% （正常人 <2% ），均低于心梗的 7.5~19.5% （ MB 占总 CK
的 %
因测定方法不同而差别很大）。
　　（ f ） GPT,GOT, LDH, CK
及其同工酶在心肌梗塞后的时相变化

　　急性心肌梗塞发生后，心肌的损伤是一个渐进的过程，因此血清酶活性的升高有一个延缓期，与梗塞区的大小，酶从受损心肌释出的速度以及酶在血液中稀释和破坏程度有关，见下表：
　　表 15-13
急性心肌梗塞后的血清酶时向表
CK-MB 的延缓期较短，约为 3~8
小时， GOT 和总 CK 约为 4~10 小时，而 LDH （包括 LDH1 ）约为 6~12
小时。线粒体中的 GOTm 因难以释出，延缓期可长至 8~24
小时。以上各种血清酶的活力均在一定时间后达峰值。 CK-MB
的峰值通常是在梗塞后 16~24 小时， CK 总活力和 GOT 稍后，约为 20~80
小时，而心肌特异的 LDH1 及 LDH 总活力需 30~60 小时才达高峰， GOTm
与 LDH
达到峰值的时间相仿。然而，上升较快的血清酶，其维持较高的时间也较短，
CK-MB 只有 1~4 天，总 CK 和 GOT 为 3~6 天， LDH 可维持 7~14 天，
GOTm 约 8 天（图 15-3 ）。
　　图 15-3 和表 15-13
表明：在心肌梗塞的晚期可见血清 γ -GT 升高，发生率约 50%
，机制不明。过去曾认为这是心肌修复的结果。但不论是正常心肌或修复心肌均不含有
γ -GT ，故有人认为是肝继发性损害而致肝中的 γ -GT 释出所致。但血中
γ -GT 的活性又和肝的临床表现和其他肝功能试验不相平行，故血清 γ
-GT 的增高机制还有待于研究。

（2） TnI 、 Myo 和 CK-MB
参考值及分析
　　表 1 Opus Plus
全自动干免疫分析系统检测 cTnI ， Myo 和 CK-MB 主要参数

表 2 cTnI ， Myo 和 mCK-MB
的单独评价


几点说明：
　　Mb 在胸痛发生后 1-3
小时内，即可升高到有诊断意义的水平，并于 24
小时内可恢复正常。可用于再梗和溶栓的监测。但是，此检验缺乏特异性，骨骼肌损伤时也明显增高。
　　CK-MB 在胸痛后 4 小时上升， 24
小时达高峰， 48 小时后恢复正常，排除骨骼肌损伤后，可做为 AMI
诊断的主要生化指标。
　　cTnI 在胸痛后 4-6 小时上升， 12
小时达高峰， 7 天后才恢复正常，特异性强，是目前诊断 AMI 诊的生化 "
金指标 " 。

　　定量观察上述生化指标的动态变化对分析病情，指导治疗有重要参考价值。

　　（三）心肌酶谱

　　因为实验室诊断指标的的特殊性，对于灵敏度和特异性不高的指标，常根据临床诊断的需要和相关指标的特点进行适当的组合，以便提供较为准确和全面的临床
信息，对于本章而言，就是我们常说的心肌酶谱。一般来说根据各个医院的情况和出发点不同，所以制定的心肌酶谱也不全相同但原理差不多。
CK-MB 是诊断 AMI 的金标准，是心肌酶谱的核心，但是因 CK-MB
生物半寿期较短，对于一些临床症状不明显的病人，可能错过捕获期，而
LDH 在血液中持续时间长并且来身就能反应心肌的损伤，因此与 CK-MB
配合更能提高诊断效率，当然 LDH 的同工酶更好，但费用较高，故也可用
“α -- 羟丁酸脱氢酶 ” 代替。虽然 CK-MB
的特异性比较高，但毕竟不是绝对特异，骨骼肌中的含量也不少，对于缺乏临床症状的亚临床型骨骼肌病患者，有心梗发生时，就会为诊断带来一定困难，故有人建
议，由于心肌内
GOT 的含量高出骨骼肌很多，而 CK 较骨骼肌低 4 倍，可以用 CK/GOT
来鉴别以提高诊断特异性，同时这两种酶本身也能反应心梗的发生，也可提高诊断灵敏度。测定
GOTm
虽然不能对诊断有帮助，但因其本身的生物学特性对临床的预后判断有很大帮助。总之正确和用效的使用心血酶谱可以为临床带来很大的便利。