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胸腹水

胸腹水常规检查

人体的胸腔、腹腔关节腔等统称为浆膜腔。正常情况下腔内含有少量起润滑作用的液体。当病理情况时腔内液体增多，发生积液，称为浆膜腔积液。按积液的性质分为漏出液和渗出液。漏出液是非炎性积液，是由于：①血浆渗透压降低，如肝硬化、肾病综合征、重度营养不良性贫血；②血管内压力增高，如慢性心功能不全；③淋巴管梗阻，如丝虫病肿瘤压迫等。渗出液是炎性积液，常见于细菌感染。      正常人一般在胸腹腔内不存在大量积液，只有在病理情况下才会有胸腹腔积液发生。浆膜腔积液检查主要目的是为了区分积液的性质，这对某些疾病的诊断和治疗有重要意义。 [临床意义]实验的目的在于鉴别漏出液和渗出液。

 1．漏出液外观多为淡黄色、稀薄、透明状。漏出液颜色不一，多混浊。漏出液比重常小于1．018，滤出液PH值为7.40-7.55，漏出液一般不会自行凝结。粘蛋白试验(李氏试验)为阴性。非炎性的漏出液中细胞数量少，常少于300个μl；白细胞总数镜检法 滤出液中有核细胞数在100×106/L以下，以淋巴细胞和多核细胞为主   。漏出液为非炎症因素所致。2．渗出液外观多为深黄色浑浊、血性、脓性、乳白色；比重常大于1．018。渗出液一般PH值偏低,PH小于7.2,也可更低；渗出液由于含有纤维蛋白原和组织、细胞破坏放出的凝血活酶，易凝结。粘蛋白定性检查，浆膜上皮细胞在炎性反应刺激下使粘蛋白分泌增加，所以渗出液中粘蛋白试验为阳性。显微镜检查，炎性的渗出液中细胞数量多，常大于500个μ1；白细胞总数镜检法 渗出液中有核细胞数较多，在210×106/L以上 /L，可以中性粒细胞或淋巴细胞为主；渗出液多为炎症性因素所致。标本一般由临床医生在无菌条件下进行胸腔穿刺术、腹腔穿刺术或心包穿刺术获得。常规检验取10ml，为防止细胞变性、凝块发生或细菌溶解，应及时送检。  1. 滤出液：滤出液细胞较少，以淋巴细胞为主，并有少量间皮细胞。2. 渗出液：渗出液中细胞数较多，各种细胞增多意义如下：红细胞增多：见于恶性肿瘤、结核、或穿刺出血。中性粒细胞增多：常见于化脓性感染和早期浆膜性结核。淋巴细胞增多：提示慢性感染、病毒和结核杆菌感染或结缔组织病所致的渗出液。嗜酸性粒细胞增多：见于变态反应，寄生虫感染、多次穿刺激等所致的渗出液。间皮细胞增多：提示浆膜受损或受刺激，间皮细胞直径约为15-30UM，圆形或椭圆形，胞浆丰富，呈淡蓝色，含有少数空泡，核大，位于中心或偏位，核仁有1-3个，为紫色。在渗出液中可因各种原因呈现异形变或退行性变，形态很不规则。组织细胞：在大量中性粒细胞出现的同时，常伴有组织细胞的确的出现，它较白细胞大，直径一般不超过16UM，细胞染色较淡，核呈肾形或不规则形，偏位，核致密，胞浆多呈泡沫状。浆细胞：少量出现没有重要的临床意义，若在胸水中见到较多的浆细胞，可能是增生性骨髓瘤。狼疮细胞：偶见于系统性红斑狼疮患者的浆膜液中。如有多量形态不规则、体积大、核大并可见核仁、胞浆染色深、单个或多个成堆细胞出现，应注意观察是否为肿瘤细胞，需作进一步的细胞学检查。胸腹水生化指标的临床应用1 糖及其衍生物（GlU>3.3mmol/L）1.1葡萄糖(Glucose) 漏出液糖含量与血糖水平一致，渗出液因受细菌或炎症细胞的糖酵解作用，糖含量常不及血糖的一半，（当含量仅为血清中的50 %时,可认为有细菌感染。）化脓性腹水<1.1mmol/L；结核性胸水一般在4.4mmol/L左右。SLE胸水多数>4.4mmol/L，癌性胸腹水与血糖平行，但胸膜受癌细胞广泛浸润时常降至1.67～3.33mmol/L。如化脓性胸（腹）膜炎、化脓性心包炎积液中葡萄糖含量明显减少甚至无糖，结核性与癌性积液类风湿性常减少，红斑狼疮积液糖基本正常。1.2 唾液酸(SA) SA含量测定对癌性胸腹水有一定的诊断价值。文献报告，以总SA：290.2mg/L，脂质结合LSA：32.1mg/L为诊断界值，诊断癌性的准确性达82.8%。1.3 pH值 体液中pH值一般为7.3或稍>7.3。低于7.3。尤其低于7.2，化脓性可能性大；结核性一般为7.3～7.4；>7.4高度提示恶性腹水。2 脂质(TC、HDL-C、LDL-C、ApoAI、ApoB、TG)2.1腹水胆固醇(PTC)对判断渗漏出液的价值已得到充分肯定，多数意见认为，以PTC1.39mmol/L，PTC/BTC≥0.3为医学决定性水平诊断渗漏出液的准确可达97%以上。TC 在渗出液升高的原因, 可能与胸( 腹) 膜间皮细胞变性, 局部脂质代谢障碍或组织崩解释放有关。由于肿瘤细胞的直接合成、代谢或肿瘤周围组织反应细胞的间接生成等,可使胸腹水中的胆固醇的指标发生变化。有关文献报道:良性疾病胆固醇0.37～0.97mmoL 之间, 恶性疾病胆固醇在1.45 ～3.45mmoL 之间,结核病胆固醇在1.2～3.6mmoL 之间,2.2腹水HDL-C、LDL-C、ApoAI、ApoB虽不能鉴别胸腹水的良恶性，但却有助于渗漏出液的鉴别诊断，以HDL-C0.28mmol/L、LDL-C1.12mmol/L、ApoAI40.1mg/L、ApoB21.6mg/L为诊断界值，结果重叠少，尤其APOB准确性率达100%。2.3TG对诊断胸腹水的性质无临床意义。但有助于乳糜液与假性乳糜液相鉴别，一般乳糜液中TC降低，TG明显增高，常>6.65mmol/L。2.4胆红素(Bilirubin) 近年发现，腹水胆红素(P*BIL)与血清胆红素(B*BIL)比值对渗漏出液鉴别诊断有参考价值，江福民报道，渗出液P*BIL/B*BIL为0.51～1.08，平均0.78；漏出液为0～0.62，均值0.38；两者差异有高度显著性(P<0.001)。以P/B≥0.6，诊断渗出液准确性达96.4%，以P/B<0.6，判断漏出液准确性达95%.胸腹水中胆红素与血清胆红素,比值大于0. 4 多符合结核性或癌性胸腹水,小于0.4 多符合肝梗化腹水。3 蛋白质及其衍生物3.1总蛋白(TPr)  漏出液正常参考值TPr<25g/L，化脓、结核等炎性渗出液的TPr常>40g/L；充血性心衰、肾脏病变等为1～10g/L；肝硬化腹水为5～20g/L，恶性肿瘤多为20～40g/L，Budd-chiari综合症可高达40～60g/L。渗出液的蛋白质含量高于漏出液。胸水总蛋白> 30gPL ,腹水总蛋白>20gPL ,判为渗出液;小于比值则为漏出液。由于肝硬化腹水中总蛋白的含量较低,与血清含量的比值亦低,其比值同结核性及癌症比较,均有显著差异。若以胸腹水中总蛋白/ 血清总蛋白比0.4 为界限,比值大于0. 4 者,结核占95.5 % ,癌性占84.6 % ,肝硬化占9.1 % ,由此可以鉴别肝硬化引起的或结核性及癌性引起的胸腹水。结核性胸水总蛋白大于58gPL ,肿瘤感染的胸水总蛋白大部分小于58gPL ,其灵敏度100 % ,特异性76. 9 %。3.2粘蛋白　粘蛋白定量测定可作为鉴别恶性与非恶性肿瘤。腺癌与非腺癌胸腹水的重要依据，恶性肿瘤的腹水粘蛋白含量为13.5±8.4μg/L，良性肿瘤腹水为1.0±0.82μg/L(P<0.01)；腺癌腹水为14.8±10.1μg/L，非腺癌为2.3±1.8μg/L(P<0.01)，>5μg/L，可疑腺癌，>10μg/L可明确诊断腺癌。胸腹水中TP 测定, 大于40 g/L 多见于炎症性疾病, 如化脓性、结核性等, 小于20 g/L 常见于淤血性心功能不全、肾脏病变及肝硬化, 20～40 g/L 多见于恶性肿瘤和肝静脉血栓形成综合征等。3.3纤维结合蛋白(Fibroneeitn Fn) FN 是一组高分子量α2糖蛋白,存在于人体血液、淋巴液、组织液和脑脊液中,亦存在于结缔组织和某些细胞表面,是主要维持机体完整性和防御机能的重要物质之一。也可通过不同途径出现于胸腔或腹腔积液中,它在体液中浓度的变化有重要临床意义。转移的癌细胞释放FN 并可出现在胸水中。Schomerich 报道,恶性腹水的FN 值为137 + 65. 9ugPmL ,非恶性腹水的FN 值13. 4+ 6. 8gPmL ,对鉴别诊断恶性非亚性腹水的准确性达到100 % ,恶性腹水FN 显著高于肝硬化腹水,胸水中FN 含量测定也助于对肿瘤、结核或良性疾病的鉴别,FN 浓度> 100ugPmL ,提示恶性疾病可能,但结核> 肿瘤> 良性疾病。3.4结合珠蛋白(HP) 对于病灶小，不易发现的早期卵巢肿瘤患者，检测腹水HP可揭示其腹水来源的良恶性。HP>0.24gHb/L，可考虑恶性卵巢肿瘤。3.5铁蛋白(IBP) IBP可作为肿瘤与结核性胸膜炎的鉴别诊断。当胸腹水IBP高于1500mg/L时，肿瘤的可能性极大。IBP对渗漏出液的鉴别诊断亦有一定价值。张新暖报告，渗出液IBP0.71±0.28mmol/L明显高于漏出液0.21±0.113mmol/L(P<0.001)。3.6α1酸性糖蛋白(α1-AG)、铜蓝蛋白(CP)   α1胰蛋白酶(α1-AT)、α2巨球蛋白(α2-M)、α1-AG、CP、α1-AT等均属急性时相蛋白，是一种由损伤诱发，肝脏产生的血清糖蛋白。组织损伤后迅速增加，随损伤的恢复而下降。腹水α1-AG、CP、α1-AT含量，化脓性胸膜炎>结核胸>恶性肿瘤。明显增高时，提示脓胸。α2-M为血清中具有重要生物活性的大分子糖蛋白，由淋巴网状内皮细胞合成。为血液中一种重要的蛋白酶抑制因子，文献报道，恶性肿瘤α2-M1.06±0.1g/L比结核性胸水0.51±0.09g/L高2倍，比脓胸0.33±0.08g/L高3倍。3.7肌酐(Creatine) 一般腹水中是不含肌酐的，若外伤或肿瘤等使尿贮留，肾脏或泌尿道口有瘘孔，尿漏入腹腔时，常含一定量的肌酐，此外，Cr可作为肝硬化腹水与其他病因腹水的鉴别指标，两者血肌酐无差异，但腹水肌酐差异却有显著性。肝硬化组明显高于非肝硬化组(P<0.01)，结合腹水肌酐(PCr)与血液肌酐(BCr)比率判断。以PCr/BCr≥1为预告值，对肝硬化腹水阳性预测为80%，阴性预测达90%。3.8CRP 恶性胸腔积液组中CRP 水平明显低于结核性胸腔积液组、类肺炎性胸腔积液组( P < 0.01) ,且结核性胸腔积液组CRP水平低于类肺炎性胸腔积液组( P < 0.01) ,均有显著性差异。该结果提示在渗出性胸液中,CRP 的升高对良恶性胸水的鉴别有意义。CRP 水平的升高反映了炎性反应的存在和其程度,故类肺炎性胸腔积液组CRP 水平最高。现代研究认为胸膜在遭受结核菌感染后,在胸膜局部发生炎性小瀑布反应,剌激血管通透性增加而形成渗出性胸液,从而CRP 合成明显增加。CRP 对良恶性胸液诊断的敏感度为72% ,特异度为93%。3.9胸腹水IgG/血清IgG, 胸腹水IgA/ 血清IgA 的比值和这两个比值的平均测定,对鉴别渗出液和漏出液有重要意义,有关文献报道:比值大于0.5 为渗出液,小于0.5 为漏出液3.91补体CH50及补体复合物5b-9(SC5b-9) 胶性疾病伴有胸腹水时，可测定补体CH50，当CH50<10U/ml时，可疑为RA和SAR。SC5b-9可判断恶性与结核性腹水，结核性腹水SC5b-9≥2mg/L，恶性腹水<2mg/L。3.92抗结核菌体蛋白衍生物(PPD)特异性IgG抗体及IgM抗体(PPD-IgG、PPD-IgM) PPD-IgG、PPD-IgM对结核胸腹水诊断有重要价值：文献报告，PPD-IgM对结核性胸膜炎诊断敏感性为72.9%，特异性为96.9%；PPD-IgG诊断敏感性为92.5%，特异性为84.8%。若两者同时检测敏感性则可提高到95%。4酶类4.1过氧化氢酶以较高浓度存在于红、白细胞和血小板,或含有呼吸酶的某些细菌中。据此,通过过氧化氢酶定性试验来鉴别渗出液和漏出液。4.2胆碱酯酶(Che) 提示或排除肿瘤性腹水诊断 Che>10U/L，可提示肿瘤性腹水，特异性为78.6%；Che>16U/L，可基本明确诊断肿瘤性腹水,Che<2U/L可排除肿瘤性腹水;有助于单纯性肝硬化腹水诊断 Che>5U/L，提示肝硬化腹水的可能,Che<2U/L，可基本明确诊断肝硬化腹水;提示或排除自发性腹膜炎(SBP)腹水的诊断 SBP Che为5～10U/L,Che<2U/L或>16U/L，可排除SBP。4.3乳酸脱氢酶及其同工酶（LDH<110U/L） LDH 为含锌金属蛋白, 广泛分布于各组织器官, 存在于所有机体细胞中, 是一种氧化还原酶, 组织损伤或坏死时可释放入血。癌组织中糖的无氧酵解增强, 促糖酵解的关键酶LDH 升高。风湿症、恶性肿瘤LDH比血清高：多细胞的胸腹水LDH水平升高，可能与RBC中LDH释放有关。Light认为 腹水LDH>200IU/L、腹水LDH与血清LDH比率≥0.6和腹水TPr/血清TPr>0.5时，可诊断为渗出液，反之为漏出液。亦有人进一步证实，若LDH>400IU/L，其余两项某一项符合要求，可强烈提示恶性肿瘤。胸腔积液中LDH > 500 U /L 为恶性胸腔积液的阳性界值 ,以胸腔积液LDH /血液LDH > 3 为判定恶性胸腔积液界值,灵敏度及特异性均较高;胸腹水LDH同工酶 LDH3、LDH4和LDH5升高或LDH5单项增高，可考虑恶性肿瘤。4.4溶菌酶(LZM) 一般认为LZM存在于结核类上皮细胞肉芽肿以及病灶周围被激活的巨噬细胞中，结核性腹水LZM增高，资料显示，结核性腹水LZM 45.5±20.6mg/L与癌性腹水24.1±12.5mg/L比差异有高度显著性(P<0.001)，阈值为30mg/L，诊断准确性达78.4%；若综合PLZM/BLZM≥1为医学决定性水平判断，准确性可提高到93.3%。4.5腺苷脱氨酶(ADA)（ADA<15U/L） ADA是一种腺苷分解酶，为嘌呤核苷代谢的重要酶类，它催化腺苷水解成次黄嘌呤（——肌苷）和氨,在淋巴细胞的分化、单核细胞巨噬细胞的成熟中均发挥重要作用,与细胞免疫功能有密切关系。ADA 则广泛分布于淋巴细胞、白细胞及红细胞中,而各种细胞内ADA含量各不相同,淋巴细胞ADA 活性较红细胞高10 倍以上。而T细胞（尤CD4 + T）的含量又高于B细胞,未成熟或未分化的细胞内含量甚高。多数学者认为胸水ADA 检测是鉴别结核性和癌性的较好诊断指标,胸腹水ADA 大于45 %uL ,为结核性胸腹水。其对诊断结核性胸膜炎（结核性胸膜炎时,因免疫受刺激,淋巴细胞明显增多,故ADA在胸腔积液中的含量明显增高。）以及抗痨治疗的疗效观察和病情监测有很高的价值。当阈值为50.75U/L。PADA/BADA≥0.984时，对结核诊断的特异性为94.1%，敏感性为100%。文献报道：TBADA47.1±11U/L与CaADA18.5±9.3U/L相比差异有高度显著性(P<0.001)。若以30U/L为诊断界值，诊断结核的敏感性为82.3%，特异性为85.4%，有人认为，ADA>45U/L，可提示结核，<30U/L则疑癌。4.6淀粉酶(Amylase) 腹水中的Amylase活力增加，一般较血清高，胰性腹水、出血性胰腺炎、胰癌、重型急性胰腺炎等可显著增高。此外，食管破裂或穿孔时亦增高。4.7血管紧张素转化酶(ACE) ACE对结核与癌性胸腹水有鉴别诊断价值，TBACE35.49±11.14U/L明显高于CaACE19.81±7.36U/L(P<0.001)，以25U/L为医学决定性水平，结果重叠少。4.8纤溶酶原 心功能不全者胸腹水纤溶酶原活性增高，而血、尿中却低；结核腹水低而血、尿则正常；肺旁胸膜炎、胸水、血、尿中活性均低；癌性腹水活性高，其血中活性亦高，而尿中却低。（当ADA升高,则强烈提示胸腔积液征为结核性; 当CEA 升高,LDH显著升高,大于500 U /L 以上而ADA 不变甚至降低时,提示恶性胸腔积液）5肿瘤标志物5.1癌胚抗原(CEA) CEA最初是从人结肠癌提取物中发现的一种抗原,是一种相对分子质量为20万的糖蛋白,由于胸膜转移肿瘤细胞可产生高水平的CEA并分泌进入胸腔积液,胸腔积液一般不与血循环相通,加上此类标志物有较大的分子量不易进入循环被肝脏灭活,因此测定胸腔积液中的肿瘤标志物的含量,比测定血清中的含量更有意义。正常腹水CEA低于2.5μg/L，良性瘤50%～90%低于5μg/L，癌性50%～80%>5μg/L，结核性<2μg/L。5.2糖链抗原(CA19-9、CA125、CA50、CA72-4) 　CA19-9为一种粘多糖戊糖，对胰腺癌诊断有较高的特异性和敏感性，阳性率达80%以上。另外，卵巢癌和粘液性腺癌90%增高，转移性卵巢癌100%增高，恶性腹水CA19-9(75.18±51.45)×10U/L明显比良性腹水(9.32±5.62)×10U/L、结核(8.95±5.36)×10U/L及肝硬化(19.64±5.83)×10U/L高(P<0.01)。也可用于肠癌、肝癌、胃癌等的疗效监测。CA125在女性生殖器官中分泌，胸膜、腹膜、心内膜等也存在，特别在胸膜间皮细胞中存在，胸膜转移癌、卵巢癌、输卵管癌等均增高，而其他良性疾病：肝硬化、尿毒症、胰腺炎等均不高。可用于监测卵巢癌、子宫癌的疗效。CA50对诊断肺癌有一定的阳性率，肺癌组59.1±62.8KU/L高于肺良性组6.7±5.2KU/L(P<0.001)，也可用于良恶性积液的鉴别，>12KU/L，恶性积液可能性大。CA74-2可用于监测腹水中转移的胃癌、结肠癌、直肠癌的疗效。5.3鳞癌细胞相关抗原(SCC) 一般胸腹水SCC低于1.5μg/L，单层上皮细胞癌较良性组有意义的增高，恶性腹水亦较结核高。5.4肿瘤多肽抗原(TPA) TPA可作为诊断癌性腹水的有效指标。原发性肺癌阳性检出率为40%，转移性肺癌阳性检出率为60%。5.5Cyfra21-1 Cyfra21-1是指细胞角蛋白19的片段，(CK-19)为一种酸性多脂，主要分布于单层上皮细胞。如肺泡上皮细胞、肠上皮细胞、胰管、胆管、子宫内膜及输卵管等，上述细胞发生癌变时，即可释放CK-19片段，一部分进入血液循环，一部分随漏出液进入胸腔。可用于监测胸水转移肺癌、肠癌、子宫癌等疗效。5.6甲胎蛋白(AFP)和人绒毛膜促性腺激素 AFP为肝细胞癌的标志物，可作为肝癌与肝硬化、肝炎腹水鉴别诊断的有效指标。人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)为绒毛膜上皮癌的标志物，Pavesi认为腹水β-HCG>10IU/L可提示绒毛膜上皮癌。6微量元素 腹水微量元素有Ca、Mg、Cu、Zn、Fe、Cd、Pb、Ga、Sr、Cr、Ni、Co等，在一定程度上微量元素的含量可对腹水性质的鉴别有一定参考价值。恶性肿瘤腹水Cu≥10.3μg/ml，Fe≥0.88μg/ml，万献尧报道，胸水硒(Se)含量对癌性胸水和结核性胸水有鉴别诊断价值，癌性胸水组Se0.51±0.16μmol/L明显低于结核性胸水0.84±0.14μmol/L(P<0.0001)，以0.7μmol/L为诊断界值，诊断癌的敏感性为90.00%，特异性为88.64%。7细胞因子7.1粒细胞集落因子(G-CSF) G-CSF是一种特异性造血因子，主要刺激中性粒细胞的增殖和成熟。G-CSF测定有助于鉴别感染性腹水，以A值≥2.1为阳性，渗出液均为阳性，漏出液均为阴性。7.2血管内皮生长因子(VEGF) ,也称血管通透性因(VPF) 或促血管素,最初是由多种培养的肿瘤细胞系中发现的种新型的生长因子,它能增加微血管与小静脉血管的通透性。后来发现,该因子特异性地作用于血管内皮细胞,并促进血管内皮细胞的增殖,所以定名为血管内皮生长因子，肿瘤细胞分泌的通透因子VEGF 导致毛纫血管通透性的增加,使胸液的生成超过其吸收,形成积液。研究显示渗出液中VEGF 水平恶性胸腔积液组高于VEGF 水平高于结核性胸腔积液组、类肺炎性胸腔积液组和漏出性胸腔积液组( P < 0. 01) ,有显著差异。且VEGF 与CEA 正相关,与ADA 无关。研究同时显示恶性胸腔积液组生存期<6 个月者明显高于生存期> 12 个月者( P < 0105) ,有显著差异,提示胸腔积液中VEGF 水平的高低与患者的预后相关。7.3其他 目前鉴别胸腹水性质的细胞因子水平尚有白细胞介素(IL1、IL2、IL6、IL8)、干扰素、INFa和肿瘤坏死因子(TNF)等,但因胸腹水中细胞因子测定值分布范围宽,测定技术复杂,所需费用较高,故很难在临床推广应用.