点卡传奇手游:浙江省住院病历质量检查评分表（2010版）

浙江省住院病历质量检查评分表（2010版）

科室：          主管医师：             经治医师：             病人姓名：            住院号：           得分：         

项  目

分

检  查  要  求

评  分  说  明

扣分理由

病历首页

2

各项目填写完整、正确、规范。

有一处不符要求扣0.5分。过敏史不准确扣1分。

 入院记录

一般项目

1

姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等准确、规范。

姓名、年龄、性别、入院时间中有一项不准确、不规范或缺，扣1分。其它项目有缺或不准确或不规范，扣0.5分/项。

主   诉

2

简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断。

2)  部位、发生时间。（1分）原则不用诊断名称，病理确诊再入院除外。

a.在病史中发现有症状而未写或不能导出第一诊断，扣1分。b.无近况描述扣0.5分。C.时间不准确扣0.5分。

现 病 史

  7

1）发病情况。

2）主要症状特点及其发展变化情况。

3）伴随症状。

4）有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。

5）发病以来诊治经过及结果。

6）发病以来一般情况。

7）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况。

a.发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状，可能的原因不清楚，扣0.5/项。

b.按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及演变发展情况与伴随症状。缺扣0.5分/项。

c.记录入院前，在院内、外接受检查、治疗的详细经过及效果，缺扣0.5分/项。患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

d.发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况，缺扣0.5分/项。

e.现病史与主诉、不相符扣2分。完全拷贝首次病程录内容，扣5分。

既 往 史

   2

1）既往一般健康情况，心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统等重要的疾病史。

2）手术、外伤史，传染病史，输血史。

a.重要脏器疾病史缺或不具体扣0.5分。

b.缺食物、药物过敏史，扣2分。

c.手术史、外伤史、传染病史、输血史缺一项扣0.5分。

个 人 史

婚 育 史

   2

1）个人史（出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史）。

2）婚育史（婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等）、月经史。

a.个人史及婚育史缺扣1分，不规范扣0.5分。

b.女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况，不规范扣0.5分/处。

家 族 史

   1

1）父母、兄弟、姐妹健康状况。

2）有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

不规范扣0.5分/项，缺家族史扣1分。

体格检查

   5

1）项目填写完整、准确、规范。

2）与该病症鉴别诊断有关的体检项目完整。

3）专科检查情况完整、准确、规范。

a.头颈、胸、腹、四肢及神经系统未查扣2分/处；缺项：0.5分/项（生命体征缺项：1分/处）。

b.体表、腹内肿块、扩大心界、肿大肝脾应图示，缺扣0.5分。

c.肿瘤或诊断需（与其）鉴别者未记录相关区域淋巴结，扣2分。

d.专科检查不全、不准确，或缺应有的鉴别诊断体征扣1~2分/处。

辅助检查

11

记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查（的时间）及其结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。

未记录辅助检查与结果，扣0.5~1分。

诊   断

   2

1）初步诊断合理（病史中有相应的依据）、主次分明、全面。

2）修正诊断、补充诊断，应有修正、补充者签名和时间。同时在病程录中有相应诊断依据的记录。

a.初步诊断缺一项、或不准确、不规范或排序有缺陷，扣1分/项。对诊断待查病例未列出可能性较大的诊断，扣2分。

b.修正诊断、补充诊断不规范或病程录中无相应记录，扣1分/项。

签名完成时限

1）入院记录应有书写者签名，执业医师审核与签名。

2）入院记录在24小时内完成。

a.无书写者或执业医师签名的各扣10分。非执业医师书写的病历，以执业医师审核后签名时间为准。

b.不按时完成的扣10分。

首次病程录

4

1）病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2）拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。

3）诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。

4）必须由执业医师书写与签名。

a.未归纳出病史特点扣2分，无鉴别诊断与依据扣2分。完全拷贝入院记录内容的，扣5分。

b.单纯外（烧）伤、骨折，有病理结果，生理妊娠及同病1年内再次入院者，可免写鉴别诊断。

c.诊疗计划不全或无具体检查或治疗措施，扣1分。

d.非执业医师书写或未在入院后8小时内完成，扣10分。

e.打印病历无执业医师签名扣5分（应该是所有的记录）。

病

程

记

录

上级医师查房记录

6

1）主诊医生（医疗组长）对新病人、危重、疑难病人、抢救病人及时查房。

2）主治医生首次查房于患者入院48小时内完成，记录主治医师对病史有无补充、查体有无新发现、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划；每周必须有2次主治医师查房的记录。

3）每周必须有1次副高或以上医生（或科主任）查房的记录。

4）查房诊疗意见明确、具体，副高以上医生查房应有对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断分析）及诊疗计划和注意事项。

5）疑难病例讨论记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

a.上级医师查房记录未标示或未签名扣1分。缺主治医师48小时内查房记录，扣5分；其内容不规范扣1~2分。

b.对诊断未明或疗效不确切者，一周内未会诊、讨论，扣2分。

c.上级医师查房如为他人冒签，一处超扣5分，代签名，扣0.5分。

d.对危重疑难及抢救患者的上级医师查房记录须注明时、分，不规范扣2分。

e.危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录，扣10分。

f..疑难患者缺上级医师查房、科室讨论记录，扣10分。

g.上级医师查房记录、疑难病例讨论记录内容缺项或不规范，扣1分/项。应有的查房次数缺1次扣2分。

日常病程记    录

10

1）病人症状、体征、病情改变应记录及分析其

原因，有针对性观察并记录所采取的处理措施和

效果。

2）按规定书写病程记录，入院、术后或转科后至少要连记3天，病危随时记至少每天1次，病重至少每2天记1次，病情稳定至少每3天1次。

3）重要化验、特殊检查、病理检查等的结果要有记录和分析其临床意义，有处理措施、效果观察。

4）记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由、注意事项及效果。

5）记录住院期间向患者或家属告知的重要事项及其意愿，特别是危重、疑难患者，必要时有患方签名。

6）交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内完成。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

7）抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。抢救记录内容与开具的抢救医嘱相一致。

8）出院前应有上级医师同意出院的病程记录。

9）非执业医师书写的，须有执业医师修正、审核、签字。

（应包括疗效分析记录，病史补充记录，修正、补充诊断依据，术前小结、术前术后主刀查房记录，疑难、危重、术前、死亡、病理结果与术后诊断不一致、诊断不明的自动出院病例讨论记录，手术安全核查记录，向患方告知事项记录等）

a. 病程记录内容应客观、真实，1~8项中记录不规范或缺，扣0.5分/处。有缺、不真实扣1分。

b.病情变化、新的阳性发现须有处理记录，缺一扣2分，可累计扣分，太简者酌情扣1~2分。缺抢救记录一次或不及时，超扣10分并可累计。

c.未按时记录、或缺应有的查房记录，扣2分/次。

d.用抗生素前须有样必采，送培养，不符扣2分；用或更改抗生素须有理由，无扣2分。无剂量用法扣1分。手术预防应用抗生素不规范扣2分；

e.使用、更改重要治疗药物（如激素、升压药等、癌症病人是否化疗、放疗）、诊疗措施，无记录分别扣2分。

f.手术难度大、多科、新开展手术无讨论记录超扣

5分。

g.病理报告无记录扣1分，无或延迟报告应说原因；有记录无分析扣0.5分。

h.非执业医师书写的各记录，无执业医生审核、签字，1处扣2分，重要部分可扣5分，可累计扣分。

有创诊疗操作记录

4

1）有患者知情选择同意书。

2）应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果有无不良反应，术后注意事项，操作医师签名。

3）操作后回病室应有医嘱、注意事项、有关体征的记录。

a.未按时记录，缺患者知情选择同意书或记录，扣10分/次。

b.操作记录中内容不规范，扣1分/项（处）。

c.操作后医嘱、注意事项记录不全扣1分/处，无有关体征记录扣2分。

知情同意书

15

1）非手术病人72h内知情告知记录及时，内容符合规范。外科入院不拟手术的，须有72h内谈话。由于诊断未明、手术方案未定、基础疾病未控制等原因使入院后手术准备时间超过5天，须行知情告知记录。

2）知情谈话包括特殊检查、特殊治疗、体质异常可能有的诊疗措施风险、病人＞200元材料使用、贵重、自费药品使用等。特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案。

3）入院后对诊断治疗与病情有重大变化应有相关知情告知的记录，病危者要及时发病危通知，均要有患方的签名及时间。

4）自动出院、选择或放弃抢救措施应有患者或法定代理人、近亲属签署意见并签名。

5）非患者本人签署的医疗文书，要有患者签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系。

a.放化疗、大剂量（甲基强的松龙≥500mg/天）或疗程＞５天的激素治疗、72h病情等知情告知书缺1次扣10分。

b.知情书中记录不规范或缺项，扣0.5分/项（处）；无患方签名的视作缺失。无患方签署时间扣1分。

c. 病危者无病危通知书扣10分，无患方签名的视作缺失。病重患者须有病重知情告知记录，缺5分/次。

d.自动出院、选择或放弃抢救措施无患方签名的各扣10分。

e.非患者或法定代理人签署的各种医疗文书，缺授权委托书的，扣3分。

f. 特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案，缺扣2分。

围手术期记  录

15

1）术前须有主刀查房记录（急诊手术，术前准备门诊完成且由主刀接诊、入院24h内手术的可不要求）；

2）术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，手术者术前查看患者相关情况等。

3）术前讨论记录（病情较重或手术难度较大时）内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

4）手术知情同意书内容符合规范（包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名、签署时间等）。

5）凡置入内置物术前谈话中应记明可能选择的类型。＞200元材料使用等。

6）术中改变预定术式，须有术中谈话记录。

7）手术记录：术者书写，第一助手书写时，应有手术者签名，术后24小时内完成。内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术一般情况、手术经过、术中发现（含冰冻病理结果）及处理、切下标本处理等。

8）手术安全核查记录、手术风险评估内容完整、有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

9）术后首次病程录手术后即时完成、内容符合规范（术中所见、病人回病房时一般情况、术后处理与注意点；术后病情告知书；患方、主刀或一助医师签名）。术后首次病程录可与术后谈话合并书写。术后48小时内必须有主刀医生查房的记录（外院专家主刀可由一助代替）。

10）麻醉术前访视记录、麻醉知情同意书、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术清点记录内容完整、规范。

a.1~10项中内容不规范或缺项，扣0.5~1分/处。

b.无主刀术前查房记录扣2分，缺术前小结扣2分。

c.手术知情同意书内容应有患者本人或由其授权的委托人签字，缺患方签名视作缺手术知情同意书，扣10分。疑难手术审批内容缺项或不规范，扣2分/处。

d.手术记录的内容缺项或不规范，扣2分/处。一助书写的无主刀医生签字扣2分，二助及以下医生书写手术记录的扣5分。手术记录中内置物无记录，产品合格证、编号标识未粘贴各扣3~5分/项。缺手术记录、必要的术中谈话记录，各扣10分。

e.术后首次病程录缺生命体征和特别注意事项，扣2分/处。未按时记录或缺、无术后谈话，扣10分。

f.缺主刀医师术后48小时内查房记录或未按时查房扣2分。（主刀医师是主治医师、查房记录可合并）。

g.手术安全核查记录、手术风险评估缺一方签字每处扣2分。无各扣10分

h.麻醉记录、手术清点记录缺项或不规范，扣2分/处。

i.无麻醉术前、术后访视记录、麻醉记录、手术清点记录各扣10分，麻醉知情同意书无患方签名扣10分。如内容不规范，扣1~2分/处。

会诊记录

2

1）常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

2）申请会诊记录简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。

3）会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。

4）病程记录中要记录会诊意见执行情况。

a.会诊单不规范或缺项，扣1分/项。

b.急会诊1次未按时扣10分，普通会诊1次扣1分。

c.病程记录中未记录会诊意见执行情况，扣1分/次。

（发现拷贝与当前病情不符扣5分）

输血、血

制品使用

2

1） 输血或使用血液制品有知情同意书，手术患者在术前完成。

2） 有输血前化验检查（急诊术前留标本供术后补查）。

3) 当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应

a.记录不规范或缺项，扣1分/项（处）。

b.未按时记录，缺患者知情选择同意书，扣10分/次。

出院（死亡）记录

5

1）于患者出院（死亡）24小时内完成，记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院（死亡）诊断、出院医嘱及注意事项。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分。

2）出院诊断依据充分、诊断明确、全面。

3）死亡病例讨论记录患者死亡1周内完成，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

a.1~3项记录不规范，扣1分/项（处）。

b.未按时记录、缺记录、无执业医师签名各扣10分。

出院药物医嘱不具体，扣1分，须复诊的时间不明确，扣0.5分；注意事项不全扣1分。

c.死亡记录中无死亡原因和时间，扣2分。

d.死亡病例讨论记录不规范扣1分，缺扣5分。

e.诊断不明且住院时间＞7天者缺出院前疑难病例讨论（会诊）记录，扣2分。

住院期间

辅助检查

2

1）住院48小时以上要有血、尿常规化验结果。

2）须输血病例应有输血前九项检查报告单或化验结果记录。

3）手术病例术前完成常规检查（血常规、尿常规、血型、肝功、肾功、凝血功能、心电图、胸片、腹部超声等，小型（微创）、专科手术等可视病情而定）。

4）辅助检查报告单、化验单等粘贴整齐规范，结果有标记。

5）住院期间检查报告单完整无遗漏。

a.各辅助检查单不规范，扣1分/项（处）。

b.有医嘱一般检查缺1次报告单且病程录中无说明，扣2分/次。

c.对诊断与治有重要价值的检查（CT、MRI、内镜、活检病理等）缺1次报告单，扣5分/次。

医嘱单

3

1）每项医嘱应有明确的开具或停止时间。

2）医嘱内容应当清楚、完整、规范，禁止有非医嘱内容。

3）每项医嘱开具或停止均应有医师手写或电子签名。

a.医嘱单记录不规范或缺，扣1分/项（处）。

b.书写不清扣1分。

诊治合理性

准确性

5

1）诊疗措施合理、符合医疗原则和规范。

2）诊疗过程合理、重要药物、医疗措施调整及时。

3）入院与出院主要诊断符合。

a.诊疗措施如严重违反医疗原则和规范，严重违反用药原则及剂量规定，发现1次超扣15分。如过程欠合理，调整欠及时的酌情扣2~5分。

b.诊断名称书写准确、完整，不使用不通用的中文与英文简称，扣1分/处。

c.主要诊断的依据不充分，扣3~5分。

书写基本要求

2

1）错处用双划线划去在其旁修（补）正，有修（补）正人签名和时间，不得刮、粘、涂等掩盖或去除原有字迹。

2）字迹清楚，病历排序正确，页码标示准确。

3）病历严禁拷贝错误，内容应客观准确不得相互矛盾，发现1处扣2分并累计超扣。

4）已书写成文的记录不得异时重抄、重新打印。确要重抄、重新打印的要保留原始记录附在本页后。

a.修（补）正不符合要求，一处扣1分，一处粘贴、涂改扣2分，重要部位超扣5~10分，可累计超扣。

b.手书字迹潦草视情扣1~2分。页码标示错误或缺扣1分/处。病历排序不正确，扣3分。

c.发现不真实记录、报告，一处超扣15分，可累计超扣。

d.病历内容缺失或误归入，一页扣10分。拷贝导致的严重错误，1处扣10分。打印病历字迹不清、字体小于五号的，扣2分/页。

e.电子打印病历相应部位须执业医生手写签名。

      检查者                              检查日期                  

备注：

1.本表依据卫生部、本省的规范制订。

2.对病历书写中严重不符合规范处，而本检查表未能涉及的，可说明理由直接扣分。

3.本表适用于三、二级各等医院，专科医院参照执行。

4.另自订病历书写规范不予承认；与本表不一，按本表要求评。

5.打印病历应符合本规范内容。

6.总分为100分按检查要求与评分说明分别评分。

7. 再入院、入院不足24小时出院或死亡记录按“规范”要求评分。

浙江省病历质控中心制订