风景这边独好的上一句:黄芪四君子汤联合肠外营养支持促进胃癌患者术后恢复的研究

【摘要】  观察黄芪四君子汤联合肠外营养支持对胃癌患者术后恢复的影响。【方法】将８０例胃癌患者随机分为治疗组和对照组各４０例。两组均于术后第３天开始给予肠外营养支持，治疗组在上述治疗基础上给予黄芪四君子汤内服。观察两组患者的肛门恢复排气时间、切口感染率、生化指标和免疫指标。【结果】治疗组的肛门恢复排气时间为（２.４０±0.33)d，对照组为（３.８２±０.２６）d，两组比较，差异有显著性意义（Ｐ＜０.０５);创口愈合情况：治疗组发生切口感染１例，对照组为４例。术后第３天，两组血清白蛋白和前白蛋白水平均较术前显著性下降（Ｐ＜０.０５);经治疗，于术后第１０天，两组血清白蛋白和前白蛋白水平均有升高，并已基本达到术前水平（Ｐ＞０.０５);两组比较，治疗组的前白蛋白水平的升高较对照组显著（Ｐ＜０.０５)。术前两组的ＩgG、IgA、ＩgM均处于低水平状态，术后第３天两组的ＩgG、IgA、IgM水平较术前均有显著性下降（Ｐ＜０.０５);术后第１０天，治疗组上述指标均有显著性升高，并已基本达到术前水平（Ｐ＞０.０５),而对照组升高不明显（与术前比较，Ｐ＜０.０５)。【结论】黄芪四君子汤配合肠外营养支持能促进胃癌患者术后的恢复，改善机体的免疫状况，减少切口的感染率。
【关键词】  黄芪四君子汤 肠外营养 胃癌术后
    胃癌根治术后营养状况的恢复，是胃癌其他辅助治疗得以实施的基本前提［１］。中医理论认为"脾主运化"、"脾气散精"，营养物质的吸收、代谢与脾的生理功能密切相关。因此，健脾益气的中医药治疗方法配合肠外营养支持对胃癌患者术后的恢复具有积极意义。２００２年１月至２００６年６月，笔者将黄芪四君子汤联合肠外营养应用于４０例行根治性手术的胃癌患者，并与对照组４０例进行比较，探讨健脾益气法对胃癌患者术后的影响，现报道如下。
    1  资料与方法
    1.1  一般资料
    研究对象均为２００２年１月至２００６年６月间本院外一科所收治的胃癌患者。入选条件：①术前经病理明确诊断;②术前肝肾功能检查正常;③无远处转移;④术前未行放、化疗;⑤所有患者均在全麻下行根治性手术;⑥均为择期手术。按入院先后顺序，采用随机数字表法随机分为治疗组（４０例）及对照组（４０例）。其中治疗组男１５例，女２５例，平均年龄为（５２.８±５.５)岁，术前平均体质量为（５７.６±７.３）kg；术式：D２式胃癌根治术１８例，D4式胃癌根治术２２例。对照组男１４例，女２６例，平均年龄为（５３.６±５.２）岁，术前平均体质量为（５８.２±７.2）kg；术式：D2式胃癌根治术１７例，D4式胃癌根治术２３例。两组患者性别、年龄、手术情况、术前体质量等指标比较，均无显著性差异（Ｐ＞０.０５)，具有可比性。
    1.2  营养配方与输入途径
    ①对照组于术后第３天起，每天提供非蛋白热卡８３.７～１２５.５kJ?kg-1?d-1，氨为０.２g?kg-1?d-1。非蛋白热卡的４０％～５０％由Intralipid(华瑞制药有限公司）供给，５０％～６０％由葡萄糖提供，氨源为７％～８％凡命氨基酸（华瑞制药有限公司），同时加用外源性胰岛素、维生素、微量元素、电解质，配制成"全合一（AIO）"溶液后经颈部深静脉置管输注７d，每天输液时间为１８～２２h。②治疗组在上述治疗基础上，术后第３天开始予黄芪四君子汤（为中药浓缩颗粒）内服，方药组成：黄芪３０g、人参１０g、白术１０g、茯苓１５g、甘草５g，加水１５０mL冲服（生药浓度为２５0g/L），连续口服７d。
    1.3  观察项目
    所有患者均于术前第１天、术后第３天及术后第１０天测定血清白蛋白（Alb)、前白蛋白（preA）、免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）水平;同时统计切口感染例数、肛门恢复排气的时间，并作准确记录。
    1.4  统计学方法
    所有数据采用SPSS 10.0统计软件进行统计分析。
    2  结果
    2.1  两组肛门恢复排气时间及切口感染情况比较
    所有病例在整个研究中无１例发生死亡或与手术有关的严重并发症。肛门恢复排气时间：治疗组为（２.４０±０.３３）d，对照组为（３.８２±０.２６）d，两组比较，差异有显著性意义（Ｐ＜０.０５)。创口愈合情况：治疗组发生切口感染１例（２.５％），对照组发生切口感染４例（１０％）。
    2.2  两组治疗前后血清白蛋白和前白蛋白含量变化比较
    表１结果显示，术后第３天，两组白蛋白与前白蛋白水平均较术前有显著性下降（Ｐ＜０.０５)。经治疗，于术后第１０天，两组血清白蛋白和前白蛋白均有升高，并已基本达到术前水平（Ｐ＞０.０５);但治疗组与对照组比较，白蛋白的升高差异不显著（Ｐ＞０.０５)，而前白蛋白的升高有显著性差异（Ｐ＜０.０５)。
    2.3  两组治疗前后免疫球蛋白水平变化比较
    表２结果显示，术前两组的IgG、IgA、IgM均处于低水平状态，术后第３天两组的IgG、IgA、IgM水平较术前显著下降（Ｐ＜０.０５)；术后第１０天治疗组上述指标均显著升高，并已基本达到术前水平（Ｐ＞０.０５)，与对照组比较有显著性差异（Ｐ＜０.０５），而对照组术后第１０天上述指标升高不显著（与术前比较，Ｐ＜０.０５)。
    3  讨论
    胃癌病人由于体内荷瘤所致的慢性消耗和消化功能减退，多数伴有不同程度的营养不良。此外，各种胃癌根治术对胃肠功能均有较大的影响，术后禁食时间相对延长，更加重了营养不良的程度，而手术创伤使机体代谢处于高分解状态，体内蛋白质的分解加速，热能的需要量增加，不可避免地引起负氮平衡，造成体内器官功能的损害。因此，倘若对这类病人不能提供足够的蛋白质和能量，机体将分解体内贮存的肌肉和脂肪，以保证能量供应，于  表1  两组治疗前后血清白蛋白（Ａlb)和前白蛋白（preＡ）含量变化比较表２  两组治疗前后免疫球蛋白水平变化比较是表现为体质量下降。
    目前西医的治疗已经比较成熟，但长时间肠内、肠外营养的费用较为昂贵，故继续寻找安全有效且廉价的方法，与肠内、肠外营养治疗相结合，提高临床疗效，降低医疗费用仍属必要。中医认为，脾为仓廪之官，主运化，在体合肉，主四肢，具有对食物进行消化并吸收其中营养成分的功能，由于手术对机体有较大影响，患者常出现乏力、少气懒言、汗多、胃纳欠佳等气虚证候，健脾益气法是治疗上述证候的大法。笔者将黄芪四君子汤应用于胃癌术后的患者，证实其对胃癌术后患者的营养及免疫均有影响，且能加快胃肠功能恢复，减少切口感染的发生。
    黄芪四君子汤对术后创口愈合和肛门恢复排气时间的影响：营养不良可影响疾病的治疗和康复，Calgue［２］证实大手术后若无外源性营养支持，蛋白质合成下降２０％，分解率增加６６％，由此导致术后并发症与死亡率增加，胃肠功能恢复减慢，住院时间延长。所以合理的营养支持，可使合成率增加，减少术后应激期的负氮平衡，促进创口愈合与胃肠功能恢复，增强抗感染能力。本研究中，治疗组在肛门恢复排气的时间方面显著优于对照组（Ｐ＜０.０５)，同时切口感染率（２.5％）显著低于对照组（１０％），说明黄芪四君子汤能促进术后创口的愈合，缩短肛门恢复排气时间和降低切口的感染率。
    黄芪四君子汤对术后生化指标的影响：本研究显示，术后第３天两组血清白蛋白与前白蛋白均较术前显著性下降（Ｐ＜０.０５)，术后第１０天两组血清白蛋白和前白蛋白均有升高，其中治疗组前白蛋白的升高较对照组有显著性差异（Ｐ＜０.０５)，说明黄芪四君子汤有利于前白蛋白合成，促进机体趋向正氮平衡，使营养指标得以改善。治疗组的血清白蛋白提高不显著，可能与血清白蛋白的半衰期较长有关。国内许多学者对四君子汤及其加减方的作用机理做了大量研究［３-５］，结果表明，大鼠肌肉注射利血平造成脾虚模型引起血浆胃泌素和胃动素含量减少，小肠胃动素含量减少，大肠中前列腺素Ｅ２（PGE2）含量增加，四君子汤可提高脾虚模型大鼠的血浆和小肠胃动素含量，增强胃肠蠕动，同时又降低大肠中增高的ＰＧＥ２水平，抑制亢进的大肠运动，促进食物在肠道的消化吸收，从而改善机体的营养状况。黄芪四君子汤对免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）水平的影响：血清免疫球蛋白是由B淋巴细胞分泌而来，在血清中的水平与机体抗感染能力、营养状况、创伤及炎症等因素有关。手术创伤可造成免疫球蛋白降低，导致机体抗感染能力下降，此时给予营养和代谢支持有助于改善病人的营养状况，扭转负氮平衡，促进术后免疫功能的恢复。本研究显示，两组病人术后第３天IgG、IgA、IgM含量下降，与术前比较有显著性差异（Ｐ＜０.０５)；应用黄芪四君子汤后，于术后第１０天，治疗组的IgG、IgA、IgM水平上升，与对照组相比，差异有显著性意义（Ｐ＜０.０５)。
    黄芪四君子汤是在四君子汤基础上加入黄芪配伍而成。有学者报道［６］，四君子汤加味可改善术后病人的营养状况，提高机体免疫机能，降低肠粘膜通透性，对肠粘膜屏障功能有明显的保护作用;还有一些学者的研究表明［７］，四君子汤对脾虚证的防治作用主要表现在增强T淋巴细胞活性及升高IgM水平两个方面。
    综上所述，对胃癌术后患者给予肠外营养支持治疗配合黄芪四君子汤内服，有利于术后胃肠功能的恢复和创口愈合，并能有效地促进机体免疫功能的恢复，值得临床进一步推广应用。
 
【参考文献】
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［2］Calgue M B,Keir J M,Wright P D,et al．The effects of nutrition and trauma on whole body protein metabolism in man［Ｊ］．Clin Sci,1993,65:165．

［3］任平，黄熙，谢良杰．四君子汤对脾虚模型大鼠胃动素和前列腺素Ｅ２含量的影响［Ｊ］．中药药理与临床，１９９４（６）：７．

［4］任平，黄熙，张莉，等．四君子汤对实验性脾虚大鼠胃排空率的影响［Ｊ］．中国中西医结合杂志，２０００,２０（８）：５９６.

［5］魏彦明，宗瑞谦，杨孝朴，等．实验性脾虚证大鼠血浆胃泌素和胃动素含量变化及四君子汤对其调整作用［Ｊ］．中国兽医学报，２００１，２１（３）：２８１.

［6］张仁玲，张胜华，冯寿全．四君子汤加味对胃肠道手术后肠粘膜屏障功能的作用［Ｊ］．中国中西医结合外科杂志，２００６，１２（１）：６．

［7］戴幸平，李家邦，陈松，等．四君子汤对脾虚证大鼠淋巴细胞功能的影响［Ｊ］．中国现代医学杂志，２００６，１６（９）：１２８８．