紫禁城的黄昏百度云:原发性骨质疏松症诊治指南解析（下） 北京协和医院 徐苓

一、原发性骨质疏松症诊治指南概况
作为循证医学的指南，必须满足以下几个特点：科学性，即医学证据，也就是符合循证医学；实用性，应适合国情，便于推广和使用；时间性，指南应不断更新，与时俱进。原发性骨质疏松症诊治指南正是遵循了这三个特点，充分符合我国国情。
骨密度的测定、骨质疏松防治的药物以及骨折的治疗与康复费用都比较昂贵。我国经济相对落后，不容许以骨密度的测定作骨质疏松症的筛查方法。这就要求骨质疏松症诊治必须制定符合我国国情的卫生经济学策略。《原发性骨质疏松症诊治指南》根据我国国情，制定了骨质疏松症诊治流程：高危患者危险评估→BMD测定→确定治疗人群→制定治疗方案。
（一）骨质疏松症高危患者危险评估
骨密度的测定需要一定的费用，而且在我国一些地区尚没有骨密度测定仪，因此，临床上应首先识别骨质疏松症高危患者，在对其进行临床危险因素的评估后，再决定是否需要进行骨密度测定。下表为指南列出的较重要的危险因素。
老龄
绝经早
吸烟
女性
性腺功能低下
过量饮酒
亚洲或白人
长期糖皮质激素
饮料、咖啡
低BMD
影响骨代谢疾病
长期缺乏运动
高骨转换
低体重
低钙摄入
骨折家族史
视力受限
维生素D缺乏
前次骨折史
神经肌肉障碍
跌倒
（二）测定骨密度，骨折绝对风险再评估
对于骨质疏松症高危患者，应行骨密度测定，以进行骨折危险再评估。《原发性骨质疏松症诊治指南》强调通过危险因素的评估和骨密度测定相结合，全面评估骨折风险，确定防治措施。
（三）确定目标人群，制定治疗方案
指南根据临床危险因素的评估与骨密度测定相结合，制定“骨质疏松症”诊治标准如下表：
50岁后骨折
骨折危险因素
BMD
处理
目的
-
√
正常
基础措施
初级预防
-
√
-2.5 < T ≤-1
药物治疗
预防骨质疏松
-
√
T ≤ -2.5
药物治疗
预防首次骨折
√
√
无论是否测BMD
药物治疗
预防再次骨折
需要强调的是，在根据上表确定治疗人群的过程中，应特别注意骨量减少的绝经后妇女，因为半数脆性骨折来自这一人群，而且骨量减少伴有骨折史的妇女其骨折危险与有骨质疏松症无骨折的妇女相似，对于这类人群应积极进行防治。
二、骨质疏松症的处理措施
（一）基础措施
1、调整生活方式， 包括营养、运动、晒太阳等。特别是运动，老年人适当的负重运动如走路，有利于骨骼代谢，降低废用性骨质疏松。
2、适当补充骨健康基本补充剂，如钙、维生素D。2002年《中国居民膳食营养与健康状况》调查结果显示：我国城乡居民每日钙摄入量为388.8mg，其中城市438.6mg，农村369.6mg。中国营养学会推荐日钙摄入量为800～1000mg，怀孕，或老年要求更高，为1200mg。
“中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会”关于钙剂在骨质疏松症防治中的合理应用的专家共识中指出，钙剂选择应遵循以下原则：元素钙含量高；钙源安全性和可靠性高；有充足的临床研究证据；服用方便；性价比高。
中国居民钙摄入远远不足，应该适当补充钙剂和维生素D，尤其是老年人。
3、预防跌倒，减少骨折。
（二）药物治疗
对于骨量低下甚至骨质疏松者，在采用基础措施的基础上，应同时选用药物治疗。可防治骨质疏松的药物详见下表。
基础补充剂
抑制骨吸收药物
促进骨形成药物
其它药物
钙剂
维生素D
双膦酸盐
降钙素
SERMs
雌激素
PTH
活性维生素D
维生素K
锶盐
中药等
1、基础补充剂
（1）钙剂
补钙对BMD有益，可能预防脊椎骨折，钙剂主要用于基础补充治疗或配合其它治疗，对钙摄入较低的人群效果更明显。
（2）维生素D
维生素D对BMD有益，活性维生素D能预防椎体骨折，并可能预防非椎体骨折。同时，维生素D能促进钙吸收，具有增强肌力和平衡功能，预防跌倒的作用。
2、抑制骨吸收药物
这类药物目前临床应用最多，因为对于老年人及绝经后妇女，其骨质疏松的病因主要是因为骨吸收大于骨形成。抑制骨吸收的药物包括双磷酸盐、降钙素、选择性雌激素受体调节剂（Selective Estrogen Receptor Modulator，SERMS）及雌激素。
（1）雌激素
雌激素是最早被认定的抑制骨吸收药物，也是最有效的。但是，对它的争论也最多。在选用雌激素治疗骨质疏松时，应评估其利益/风险比。雌激素除可以明显改善女性骨质疏松症状外，同时还有利于改善绝经妇女更年期症状、治疗绝经后妇女泌尿生殖道萎缩所引起的反复泌尿系感染及阴道炎，可有效的提高妇女生活质量。但循证医学A级证据证明，雌激素会增加中风和血栓的风险，长期使用可增加乳腺癌风险，对年龄较大的老年妇女还可能影响心脏功能及认知能力。因此，在选用雌激素防治骨质疏松时，应严格掌握适应症和禁忌证，确保患者用药获益大于风险。
指南推荐雌激素临床应用规范：
① 明确的适应证和禁忌证
② 绝经早期开始
③ 最低有效剂量
④ 个体化
⑤ 局部问题局部治疗
⑥ 加强安全性监测
⑦ 期限：不定
（2）选择性雌激素受体调节剂（SERMs）
SERMs为选择性雌激素受体调节剂，商品名为雷洛昔芬。它具有双重作用：对骨骼、心血管有类似雌激素的作用；对乳腺和子宫则为抗雌激素的作用。研究证据证明，它可以阻止骨丢失，增加骨密度，降低第一次或再次脊椎骨折的风险。
SERMs已被美国SDI批准，用于乳腺癌的预防，证明具有乳腺相对保护作用，无刺激子宫内膜作用，这一点优于雌激素。对于绝经后骨质疏松，在临床上可以根据病情合并或序贯应用SERMs与雌激素。
SERMs同样有轻度增加血栓的风险，但中国妇女静脉血栓风险很低，因此，对于中国妇女而言，SERMs不失为预防骨质疏松症的一剂良药。
（3）降钙素
降钙素主要能抑制破骨细胞的活性和数量。PROOF研究证明200IU密钙息可使椎体骨折发生率降低45%。降钙素可以增加骨密度，降低椎体骨折风险，更重要的一个特点是它可以很好的缓解骨痛。在我国，降钙素作为骨折后的一线药物，已在临床广泛使用。
（4）双磷酸盐类
双磷酸盐类发展很快，现在已经有第三代产品，主要包括阿仑膦酸纳、利塞膦酸纳等。研究证明，双磷酸盐类是增加骨密度最明显的一种药物，它可以预防椎体及非椎体骨折。
目前关于双磷酸盐类剂型的研究进展很快，新剂型可每天吃一片，也可以每周每月甚至每年用药一次，可极大的方便患者，提高治疗的依从性。
3、促进骨形成的药物
甲状旁腺激素（PTH），能促进骨小梁形成，增加骨密度，明显降低椎体和非椎体骨折的风险。
甲状旁腺激素不适合长期使用，疗程不宜超过18个月，后续治疗可以换成抑制骨吸收药物，以减少骨丢失。
4、其他药物
其他药物指的是一些有特殊功能的药物，其药理较复杂，既可以致骨吸收，又可以促进骨形成，同时，还包括一些机理更复杂的中药。主要有活性维生素D、维生素K、锶盐及中药等。
活性维生素D在体内不需要肾脏酶代谢，对肝肾功能不良的老年人比较合适。
锶盐为即将在中国上市的新药。它既有促进骨形成的作用，又有抑制骨吸收作用。临床实验证明，它可以提高各个部位的骨密度，降低椎体骨折、髋部骨折的发生。
骨质疏松药物功能比较表
骨的作用
骨以外的作用
BMD
椎体骨折
非椎体骨折
益处
风险
雌激素
+
+
(+)
绝经症状
乳腺癌, 血栓
降钙素
+
+
NS
止痛
雷洛昔芬
+
+
NS
乳腺癌
血栓，潮热
双磷酸盐
+
+
+
上消化道刺激
PTH
+
+
+
不主张>18个月
锶盐
+
+
+
以上药物的选用，应根据其研究证据的强度，评估风险和副作用，是否有额外受益，以及患者的意愿进行综合考虑，达到延缓骨骼衰老，预防骨折的目标。
（三）骨质疏松性骨折的处理
骨质疏松性骨折的处理，不仅包括手术，术后止痛，促进骨骼愈合等措施，更重要的是要帮助患者恢复功能，降低死亡率，制订长期治疗策略，预防跌倒及再次骨折。临床医生常对后者不够关注，因此可能导致有些老年病人骨折手术后不久发生再次骨折，或者骨关节新换假体松动，严重者甚至死于并发症。
有研究证据证明骨质疏松性骨折患者，再次骨折风险较高，骨折次数越多，再次骨折的风险也越高。所以对于骨质疏松性骨折，治疗上一定要考虑制订长期治疗策略，预防跌倒及再次骨折。