中财网筷子兄弟一父亲:[CAFS2011]心房颤动抗凝治疗适应证与抗凝强度——马长生教授
来源：百度文库 编辑：中财网 时间：2024/04/27 17:06:43
关于房颤患者卒中危险评估
2006年AHA/ACC/ESC心房颤动（房颤）治疗指南建议采用CHADS2积分（心力衰竭、高血压、年龄、糖尿病、卒中「各2分」）对房颤患者进行卒中危险评估。2011年FACC/AHA/HRS指南对此未作出进一步更新。Euro Heart Survey for AF研究对1084例真实世界中房颤患者的血栓栓塞风险通过新的评分系统（CHA2DS2VASC）进行评价，其卒中发生率随着积分的增加而显著增加，与CHADS2积分比较CHA2DS2VASC积分具有较好的血栓栓塞预测价值。特别是对卒中低危的患者，CHA2DS2VASC积分优于CHADS2积分，CHA2DS2VASC积分为0的患者无血栓栓塞事件，而CHADS2评估为卒中低危的患者血栓栓塞事件发生率为1.4%。需要指出的是，ESC 2010指南提出的卒中危险评估和抗栓治疗方案明显扩大了房颤患者需要服用口服抗凝药的指征。CHA2DS2VASC积分是基于欧洲人的资料，而亚洲和欧洲人的卒中类型存在差异，CHA2DS2VASC积分能否应用于我国房颤诊疗的临床实践尚不明确。
老年房颤患者的抗凝强度
ACC/AHA/ESC 2006年房颤指南建议年龄≥75岁的患者，服用华法林做为血栓栓塞事件的一级预防，因担心出血的风险增加，可以考虑将INR的靶目标定为1.6～2.5（Ⅱb，C）。ESC 2010房颤指南认为，2006年房颤指南的这一建议是基于专家意见，缺乏相关的循证医学证据。而已有研究显示，INR目标如为1.5～2.0，则卒中风险增加2倍。BAFTA研究显示与阿司匹林75 mg/d相比，华法林（INR 2.0～3.0）可使老年房颤患者致死或致残性脑卒中、颅内出血或症状明显的动脉栓塞的风险降低52%，阿司匹林和华法林所致严重出血无显著性差异。鉴于老年房颤患者服用华法林获益，ESC 2010指南不建议将老年人的抗凝强度调整为INR<2.0，亦不建议阿司匹林替代华法林。因为缺乏循证医学证据，中国人服用华法林的抗凝强度一直参考欧美国家的建议。由于中国人卒中的类型与欧美国家有差异，出血性卒中的比例较高，有研究显示亚裔人群服用华法林颅内出血的风险较白种人增加。同为东亚国家，日本房颤指南建议，年龄≥70岁的患者INR1.6～2.6（Ⅱa，C）。目前中国专家共识建议国人老年房颤患者（≥70岁）服用华法林的INR目标范围为1.6～2.5。
华法林vs. 阿司匹林
ACTIVE-W试验表明，在降低卒中风险方面，华法林治疗优于氯吡格雷联合阿司匹林抗血小板治疗（可使卒中相对风险降低40%），而两种治疗方案的出血事件无显著差异。ACTIVE-A试验表明，氯吡格雷联合阿司匹林双联抗血小板治疗较阿司匹林单药治疗降低卒中的相对风险达28%。但是，前者严重出血事件发生率显著增加，其净获益有限。ACCF 2011指南的建议是，考虑到虽然ACTIVE-W研究显示两组严重出血发生率相似，但是因双联抗血小板治疗总的出血并发症发生率高于华法林，故其建议的级别为Ⅱb。ESC 2010指南双联抗血小板Ⅱa级的建议则是在对患者出血风险进行评估的基础上，充分考虑到出血的风险而提出的。对于国人房颤患者，不推荐双联抗血小板治疗替代华法林，对于具有华法林禁忌证的患者可采用阿司匹林单药治疗。
房颤患者冠状动脉介入治疗（PCI）后的抗栓治疗
为预防支架内晚期血栓形成，双联抗血小板治疗日益受到重视，但是对于房颤患者仅进行双联抗血小板治疗可增加死亡率和主要心血管不良事件。研究表明，三联抗栓药物联合应用30天内的严重出血发生率为2.6%～4.6%，而延长至12个月时则增加至7.4%～10.3%。因此，短期内三联抗栓药物联合应用其安全性是可以接受的。有华法林适应证的房颤患者行支架治疗后，应短期联合应用阿司匹林（100 mg/d）、氯吡格雷（75 mg/d）及华法林。其中，置入金属裸支架者三者联用1个月，药物洗脱支架者至少联用3个月。其后，可采取华法林联合一种抗血小板药物（若服用阿司匹林，需联合应用抑酸药物）治疗至1年。1年以后若无冠状动脉事件可长期单用华法林治疗。对房颤高危患者建议尽量应用金属裸支架减少三联抗栓治疗的疗程，联合抗栓治疗过程中应增加INR监测频度，同时适当降低INR的目标范围（1.6～2.5）。