小托班《手指歌》歌词:2003年美国心脏协会/美国心脏病学会华法林治疗临床应用指南概要

2003年美国心脏协会/美国心脏病学会华法林治疗临床应用指南概要

添加时间：2005-3-19 录入：editor

刘易新  袁晓丽  付研编译

 一些设计严格的临床试验已确定了口服抗凝药的临床效果，口服抗凝 药对于静脉血栓栓塞的 一级和二级预防是有效的，对于预防换瓣术后及房颤患者的全身血栓栓塞，有外周动脉疾病或者其它高危因素的患者预防AMI、脑卒中、再梗死及AMI死亡也同样有效。对于具有二尖瓣 狭 窄的高危患者预防全身血栓栓塞，以及考虑存在隐性血栓栓塞或者与卵圆孔相关的全身血栓栓塞可能时，虽然口服抗凝治疗的有效性尚未被随机试验所证实，但也是口服抗凝治疗的适应症。

1静脉血栓栓塞的预防

在髋部和妇产科大手术之后给以足量口服抗凝剂使国际正常化指数（INR）维持在2.0～3. 0，对于预防静脉血栓形成是有效的，在这种抗凝强度情况下，出现临床大出血的风险适中 。病情严重而实施留置导管治疗的患者，使用很低剂量的华法林（1mg/天），即可以预防锁骨下静脉血栓形成；相比之下，4个随机试验证明对于接受矫形外科手术的患者，使用这种 剂量的华法林并不能预防术后静脉血栓形成。总之，华法林预防静脉血栓栓塞的INR目标值应该在2.0～3.0之间。

2深静脉血栓和肺栓塞的治疗

口服抗凝药治疗的最佳时期是由出血的危险性和再发静脉血栓栓塞的危险性所决定的。口服 抗凝治疗的过程中大出血的年发生率大约3％，年死亡率为0.6%。另一方面，再发静脉血栓栓塞的致死率大约5～7％，而肺栓塞的死亡率可能更高。静脉血栓栓塞的年再发率为12％， 再发死亡风险与抗凝出血死亡风险相当。抗凝治疗终止后血栓是否再发主要取决于血栓是特发性的还是继发于可逆性因素，如果血栓原因不明或者与持续存在的某种危险因素有关时，则抗凝治疗的时间应该延长。文献报道，对于近中央静脉特发血栓的患者，抗凝治疗3个月 后停药，血栓再发的危险性在10～27％之间。延长抗凝治疗时间超过6个月，可以将停药后当年再发血栓的危险性下降到7％。 口服抗凝治疗应最少坚持3个月，中等强度的抗凝（INR 2.0～3.0）和更高强度的抗凝（I NR 3.0～4.5）同样有效，但前者出血发生率较低。上述建议是以随机试验结果为依据的，其 证 明口服抗凝治疗能有效的预防再发静脉血栓（危险性下降了90％以上），治疗6个月比6周更 有效，治疗2年比治疗3个月更有效。

3缺血性冠脉事件的初级预防

The Thrombosis Prevention Trial(TPT)试验评估了华法林（INR 1.3～1.8）、阿司匹林 （ 75mg/d）、两者联合用药和不用药情况下，对于具有初发心肌梗死危险的5499例45～69岁患者的预防效果。初级观察终点是急性心肌缺血，包括冠脉缺血性死亡和非致死性心肌梗死 。虽然抗凝强度不大，平均华法林剂量是4.1mg/d。冠脉事件的年发生率在安慰剂组是1.4 ％ ，但是华法林和阿司匹林联合应用使相对危险度（RR）减少了34％（P＝0.006）。而单独 应 用华法林或阿司匹林，均没有使心肌缺血事件明显减少，二者的效果是相似的（华法林和阿司匹林使RR分别下降了22％和23％）；联合治疗虽然有效，但出血性卒中事件增加了。这些 结果表明在初级预防时，低强度抗凝（INR 1.3～1.8）对急性缺血事件（尤其是对致死性事 件）的预防是有效的，而且低强度华法林与阿司匹林联合用药比任何单独一种治疗更有效， 但联合用药出血的发生率也有轻微增加。 尽管华法林有效，对高危患者的初级预防，并不推荐使用低抗凝强度的华法林治疗，而是使用阿司匹林，因为华法林需要INR监测，并且有潜在出血的危险。 在TPT试验中，低强度华法林联合阿司匹林治疗有效，与之相反，CARS、SPAFⅢ、Po st～CABG三项试验证明联合治疗是无效的；在TPT试验中华法林的剂量调节在0.5～12.5mg /d（INR 1. 3～1.8），而在CARS、SPAFⅢ试验中华法林被给予固定的剂量。在一、二级预防中 ， 不同试验中使用比较低抗凝强度的华法林治疗，造成其效果不同的原因尚不清楚。

4急性心肌梗死（AMI）

支持AMI患者使用口服抗凝治疗的最早证据要追溯到20世纪60～70年代 ，发现中等抗凝强度 的华法林（INR 1.5～2.5）对预防卒中和肺栓塞有效。在3个有关口服抗凝剂对AMIb颊哂?效的随机试验中，2个结果显示明显减少卒中事件，但对病死率影响不大，而第3个试验结果显 示可以减少病死率。3个实验的结果均显示临床诊断的肺栓塞发病率是减低的。对于AMI患者长期口服抗凝治疗的效果，在汇总了1964～1980年发表的7个临床随机试验进行的Meta分析 后得到确定，证实口服抗凝药治疗1～6年，其死亡率和非致死性再梗死两项联合终点发生率下降了20％。 随后，在欧洲的几项研究中评估了高INR的治疗效果。The Sixty-Plus Re-infarction Stud y（SPRS）试验研究结果显示，被随机分配到连续接受抗凝治疗组的患者比停止抗凝治疗组的患者再梗死发生率及卒中事件发生率均明显降低。在the Warfarin Re-Infartion Study （WARIS）研究中，Smith等报告了再梗死率，卒中率和病死率联合减少了50％。同样，在th e Antocoagulants in the Secondary Prevention of Events in Coronary Thrombosis（A SPECT） 试验中，MI患者再梗死率减少了50％以上，而且卒中也减少了40％，上述研究均使 用高抗凝强度的华法林方案（SPRS试验中，INR 2.7～4.5;WARIS和ASPECT试验，INR 2.8 ～4.8），每项试验出血的发生率均增加。 最近，几项试验都评价了单独应用抗凝治疗和联合阿司匹林抗凝治疗的强度。ASPECTⅡ的研 究对象是993例急性冠脉综合症患者，比较单独应用华法林（INR 3.0～4.0），单独应用 阿司匹林80mg/d，以及联合应用阿司匹林80mg/d和华法林（INR 2.0～2.5）的抗凝效果， 后来由于死亡，MI和卒中的联合终点在单独应用阿司匹林组高达9.0％，单独应用华法林组 5.0％，联合用药组也高达5.0％而终止了试验。在阿司匹林80mg/d和华法林（INR 2.0～ 2.5）联合应用组少量出血的发生率增加了。在 the Antithrombotics in the Prevention  of Reocclusion In Coronary Thrombolysis（APRICOTⅡ）研究中，选择ST段抬高的心肌 梗死经溶栓治 疗后冠脉血流为TIMI 3级的308例患者，比较单用阿司匹林（首剂160mg，维持80mg/d）和同 剂量阿司匹林联合华法林治疗（INR 2.0～3.0）的效果，进行冠脉造影评价3个月后再闭塞率。单用阿司匹林组再闭塞率为30%，而阿司匹林和华法林联合组仅18％（RR=0.60,95%C I为0.39～0.93），其只是增加了小量出血发生率。WARTISⅡ试验的研究对象是小于75岁的3630例AMI患者，出院时被随机分组，以后随访两年比较单用华法林、单用阿司匹林和二 者联合应用情况下，各种原因造成的死亡率、非致命性再梗死率以及血栓栓塞性卒中的联合终点的初次发生率。单用阿司匹林（160mg/d）联合终点的发生率为20％，单用华法林组16 .7％（平均INR 2.8），联合用药组仅15％（平均INR 2.2，阿司匹林75mg/d），联合用药组相对单用阿司匹林组联合终点的让步比（OR）为0.71（95％CI为0.58～0.86，P ＝0.0005）；单用华法林组相对于单用阿司匹林组，联合终点的让步比为0.81（95％CI为 0.67～0.98，P＝0.028）；联合用药相对于单用华法林组，联合终点的让步比为0. 88（95％CI为0.72～1.07，P＝0.20），联合用药优于单用阿司匹林，差异具有显著性意义（P＝0.0005），但联合用药与单用华法林组之间不具有显著性差异，大出血的 年发生率在阿司匹林组为0.15％，华法林组为0.58％，联合用药组为0.52％。 CARS和CHAMP这两项研究比较了单独应用阿司匹林和联合应用低抗凝强度华法林（INR<2.0 ） 的抗凝效果。CARS选择8803例AMI患者，结果证明低固定剂量的华法林（1～3mg/d）联合阿司匹林80mg/d治疗，对MI患者的长期治疗并不比单用阿司匹林160mg/d有效。平均随访14个 月后，死亡、再梗死及卒中的联合终点发生率在阿司匹林组为8.6％，联合用药组（华法林 3m g/d）为8.4％，而联合用药组（华法林3mg/d）的大出血发生率增加。CHAMP是一项开放 试 验，研究了5059例AMI患者，评价单独应用阿司匹林162mg/d以及联合应用华法林（INR 1.5 ～2.5）和阿司匹林（81mg/d）治疗的有效性和安全性，总死亡率（单用阿司匹林组和联合 用药组分别为17.3%和17.3％），非致命性心肌梗死率（分别为13.1%和13.3％）和非致命性卒中（分别为4. 7%和4.2％）均没有显著性差异。联合用药组没有增加治疗效果，而 大出血的发生增加。  汇总1960年～1999年间发表的31项口服抗凝治疗随机试验结果，进行Meta分析（见表1），这些试验对冠状动脉疾病患者治疗≥3个月，并按口服抗凝强度及阿司匹林治疗剂量 进行了抗凝强度分层。高强度（INR 2.8～4.8）和中强度(INR 2.0～3.0)口服抗凝治疗减少MI和卒中事件，但出血危险性增加了6.9～7.7倍。低强度抗凝（INR<2.0）联合阿司 匹林并不优于阿司匹林单独治疗，但中强度和高强度口服抗凝联合阿司匹林治疗似乎比单用阿司匹林前景乐观，但中度增加了出血的危险性。

有文献报道因为停止肝素和LMWH治疗后，缺血事件出现反跳。几项试验评价了口服抗凝药预防再梗死的作用。在一项102例患者的试验中，6个月后的缺血事件的发生率下降了65％（P<0.05）。在In the Antithrombotic Therapy in Acute Coronary Syndromes（AT ACS）试验中，214例患者治疗2周后（INR 2.0～2.5），死亡、心梗及再发缺血事件的联 合发生率从27.5％下降到10.5％（P＝0.004），但只是在肝素治疗的早期受益。 对于急性心肌缺血患者的长期治疗，从这些临床试验可以得出如下结论：⑴高强度（INR 3 .0～4.0）口服抗凝治疗比阿司匹林更有效，但出血的危险性增加；⑵阿司匹林和中等强度(INR 2.0～3.0)口服抗凝治疗联合应用比单独应用阿司匹林更有效，但出血的发生率也增加；⑶阿司匹林和中等强度(INR 2.0～3.0) 口服抗凝药联合应用和高强度华法林治疗 一样有效，但出血的危险性相似；⑷近期进行的试验并未确定中等强度(INR 2.0～3.0)华 法林治疗的效果。由于缺乏直接证据，并不能断定中等强度华法林在预防死亡及再梗死方面优于阿司匹林；⑸也没有证据证明阿司匹林与低强度抗凝（INR<2.0）联合治疗比单独应用阿司匹林更有效，况且，联合治疗出血的危险性更高。 AMI的长期治疗有以下几种方法：单独应用阿司匹林，阿司匹林和中等强度(INR 2.0～3.0 ) 华法林联合治疗，阿司匹林和高强度（INR 3.0～4.0）的华法林治疗。后两种方法较单 独应用阿司匹林更有效，但是出血的危险性增加，而且实施比较麻烦。此外由于难以做到密 切监测INR值，高强度的抗凝治疗有引起大出血的潜在危险。急性心肌缺血患者需要长期抗血栓治疗的另外一种替代办法是联合应用阿司匹林和噻氯吡啶治疗。

5心脏瓣膜修补术

口服抗凝治疗有效的最有力的证据来自下面一项研究，该研究选择接受心脏瓣膜修补术的患者，随机分配到下列两组：一组接受抗凝强度不等的华法林治疗，另一组接受包括阿司匹林在内的2种血小板拮抗剂中的任意一种治疗6个月。结果显示接受华法林治疗组血栓栓塞的发生率明显低于接受血小板拮抗剂治疗组（RR减少60～79％），但华法林治疗组出血的发生率很高。有三项研究报告了抗凝治疗的最小有效强度。有关生物瓣膜修补术患者的一项试验证明中等剂量的华法林（INR 2.0～2.25）和较大剂量（INR 2.5～4.0）具有同样有效的抗凝活性，但前者出血发生率较低。另一项有关机械瓣膜置换的患者的研究显示：超高强度抗凝（INR 7.4～10.8）和较低强度抗凝3↖NR 1.9～3.6）的治疗效果差别不大，但 超高强度抗凝更容易发生出血事件。还有一项有关机械瓣膜置换的患者（已经接受阿司匹林和潘生丁治疗）的研究显示：高强度抗凝（INR 3.0～4.5）和低强度抗凝（INR 2.0～3 .0）的治疗效果差别不大，但高强度抗凝更容易发生出血事件。最近一项随机化试验表明：华法林（INR 3.0～4.5）联合阿司匹林（100mg/d）比单独应用华法林效果更好，小剂量的阿司匹林和高抗凝强度的华法林联合应用可减少病死率及卒中事件，但同时也增加了次要部位的出血的发生率，而主要部位出血包括颅内出血的发生率并没有达到统计学意义。 ESC出版的指南强调，与血栓栓塞的危险性成比例的抗凝强度和瓣膜类型相关。第一代瓣膜，推荐INR在3.0～4.5之间，二尖瓣的第二代瓣膜推荐INR在3.0～3.5之间，而主动脉瓣膜只需要INR在2.5～3.0之间即可。2001年美国胸科医师学会（ACCP）指南推荐大多数机械瓣膜患者INR在2.5～3.5之间，生物瓣膜和主动脉瓣机械瓣膜INR在2.0～3.0之间。美国心脏协会/美国心脏病学会ACC/AHA联合出版了相似指南。相反，欧洲人推荐INR治疗范围的高限是4.8～5.0。

6心房颤动

五个设计相似的试验（美国的SPAF试验、BAATAF试验和SPINAF试验，丹麦的AFASAK试验，加 拿大的CAFA试验）阐述了非瓣膜性（非风湿性）心房纤颤患者抗凝治疗时，对缺血脑卒中发生的一级预防作用。五个试验的结果是相似的：给予华法林治疗的患者缺血性脑卒中发生危险性下降了80％。华法林组和对照组大出血和颅内出血的发生率几乎没有差别，但华法林组的少量出血发生率每年约3％，比对照组要高。在AFASAK和SPAF试验中，患者随机接受阿司匹林治疗。两项研究分析的结果是阿司匹林获益较小，在AFASAK试验中，给予75mg/d的阿司匹林并不能明显减少血栓栓塞的发生，在SPAF试验中，年轻患者服用325mg/d的阿司匹林可 以使卒中危险性下降44％。 一项在欧洲进行的二级预防试验，（The European Atrial Fibrillation Trial; EAFT试验 ）在近3个月有非致残性卒中及一过性脑缺血发作的房颤患者中，比较抗凝药、阿司匹林和安慰剂的效果。与安慰剂相比，使用华法林治疗的患者卒中事件减少了68％，而阿司匹林组 降低了16％，抗凝剂治疗组无一例发生颅内出血。 SPAF II试验在房颤患者中比较了使用华法林和阿司匹林治疗的有效性和安全性，预防缺血性卒中华法林比阿司匹林更有效，但是华法林发生颅内出血的发生率较高，特别是大于75岁 的老年人3诔鲅哪攴⑸矢叽?.8％，抗凝强度在SPAF试验要比其他几项试验都要大；此外，发生颅内出血患者的INR值多数都大于3.0。在SPAFⅢ试验中发现，对于房颤的高 危患者而言，单独应用华法林（INR 2.0～3.0）比固定剂量华法林（1～3mg/d，INR 1.2 ～1.5）联合应用阿司匹林（325mg/d）治疗更有效，而对于具有较低血栓栓塞危险的患者，单独应用阿司匹林已经足够了，仍然需要前瞻性研究评价是否治疗目标为INR值低限（接近2）就能获益。一项在荷兰进行的临床试验就没有证实华法林的有效性，无论低强度还是 中等强度的抗凝治疗在预防缺血性事件的发生上并不优于阿司匹林。总之，上述试验显示对于非瓣膜性房颤患者预防血栓栓塞，华法林和阿司匹林均有效。相比较而言，华法林更有效，但出血的发生率较高。正如所预料的，随机试验显示，与阿司匹林比较，在心房纤颤高危患者（卒中的年发生率>6%）应用调节剂量的华法林，其危险降低程度大于低危的患者。（根据受益率与危险度比较）使用华法林，并调整剂量使INR值 在2～3 ，对于高危患者最为有利。房颤研究亚组分析提示了如下一些高危特征：有过卒中及血栓栓塞史，年龄大于65岁，高血压，糖尿病，冠心病及超声心动图证实的中重度左室功能不全。 

7口服抗凝治疗的其它适应证 其它广为接受的口服抗凝治疗适应症尚未经过临床试验的证实。这些情况包括：瓣膜性心脏病相关的心房纤颤和伴有窦性心律的二尖瓣狭窄。对于发作一次及以上全身系统血栓栓塞的患者也是长期口服抗凝治疗（INR 2.0～3.0）的适应症。而缺血性脑血管病患者目前不推荐实行抗凝治疗。文献报道即使不存在心房纤颤，左室收缩功能减低也和卒中与死亡发生率密切相关。扩张型心肌病患者常常应用华法林，但是还没有随机试验证实抗凝治疗的益处。长期抗凝治疗也适用于原因不明的缺血性卒中患者，这些患者一般同时具有较大的卵圆孔和房间隔壁瘤，这些患者即使使用阿司匹林治疗，再发卒中的危险仍旧是增加的。