藿朴夏苓汤临床运用医案四则(发热、胃脘痛、口疮等)

摘要: 现将导师胡运莲教授运用本方治疗湿邪为患疾病的经验, 介绍如下。湿邪为患, 病程迁延, 从而表现出多脏腑病变并存, 病状复杂多变, 临床应把握辨证要点。...

　藿朴夏苓汤源于清代石寿棠的《医源·湿气论》, 方由藿香、厚朴、半夏、赤茯苓、杏仁、白蔻仁、薏苡仁、猪苓、泽泻、淡豆豉组成, 具有解表化湿、通畅三焦之功,是治疗湿温初起、身热恶寒、肢体倦怠、胸闷口腻的常用方现将导师胡运莲教授运用本方治疗湿邪患疾病的经验, 介绍如下。

1 　发热www.tcmer.com

李某, 男, 27岁, 2006年7月20日初诊。反复午后发热月余, 体温3715℃左右, 经反复检查疟原虫、伤寒杆菌等均无异常, 给予抗炎及抗结核治疗, 效果不明显, 遂寻求中医诊治。症见: 面色萎黄, 头晕头痛, 神倦少气,周身酸重, 食少纳呆, 身热不扬, 体温3716℃, 舌质淡,苔白腻, 脉沉细而。诊断为湿温(表里同病) , 证属外感湿邪, 湿阻气机, 郁久化热。治以宣通气机、清热利湿为法, 拟藿朴夏苓汤加减: 藿香、茯苓各20g, 厚朴、半夏、白豆蔻、杏仁、薏苡仁、苍术、紫苏、滑石、焦三仙各15g, 淡竹叶10g。连进5 剂, 头晕头痛减, 出汗明显, 饮食增加, 体力有所恢复。再进3剂, 发热趋平, 体温降至37℃以下, 舌淡苔白, 脉沉缓。嘱续服原方3 剂,药尽病愈。www.tcmer.com

按: 藿朴夏芩汤主治湿温初起。本案发病时值武汉梅雨季节, 暑湿当令, 易感湿热之邪, 加之病人初居异地,难适温凉湿热之变, 故外受湿, 内化热, 出现湿温内阻诸症。治疗当以芳香化湿、苦温燥湿、淡渗利湿三法为体,外宣内化, 通利小便。藿朴夏苓汤方中藿香、生薏苡仁、厚朴、白蔻仁芳香化浊, 健脾利中; 厚朴、半夏燥湿运脾,运化水湿; 苍术理气燥湿, 使气机畅达, 脾健湿除; 再用紫苏、杏仁疏表宣肺于上, 宣通水之上源, 则湿随气化;茯苓、淡竹叶、滑石淡渗利湿于下, 使湿热从小便而去;焦三仙健脾和胃。全方开上、畅中、渗下, 宣化表里之湿邪, 使“湿去气通, 布津于外, 自然汗解”。

2　胃脘痛www.tcmer.com

赵某, 女, 50岁, 2006年8月19日就诊。因胃脘部胀痛不适, 半年余经某医院电子胃镜检查示: 慢性浅表性胃炎伴糜烂, 经吗叮啉和抗炎药治疗, 效果不明显, 遂求诊于中医。诉上腹胀痛, 时有嗳气, 反酸, 烧心, 伴口干,口苦, 乏力, 纳差, 便溏不爽, 偶有头晕头痛, 舌暗苔黄腻, 脉沉缓。证属中焦湿热、上热下寒。治宜燥湿健脾、清热理气。拟藿朴夏苓汤合半夏泻心汤加减: 藿香、厚朴、枳壳、半夏、竹茹、栀子、苍白术、佩兰、白芍各10g, 茯苓15g, 黄连、甘草各6g, 代赭石12g (先煎) , 三七3g(冲服) 。忌食辛辣肥甘。连服7剂, 胃脘痛明显减轻。守方加鸡内金、炒谷芽、炒麦芽各10g, 再服7剂, 诸症悉除。随后以香砂六君子汤加减调服月余, 一年后随访, 未再复发。www.tcmer.com中医人收集整理

按: 慢性浅表性胃炎是因素所致的慢性胃粘膜炎性病变, 目前西医尚缺乏疗效满意的药物。本病属中医“胃痛”、“痞满”等范畴, 多由饮食不节, 情志所伤, 或脾胃素虚, 并感外邪, 导致脾胃升降失调、湿浊内生而致。脾虚失运, 湿阻中焦化热为主要病机。薛生白《湿热病篇》指出, 脾胃为湿热病变的中心。章虚谷亦云: “湿土之气, 同类相召, 故湿热之邪, 终归脾胃。”藿朴夏苓汤具有解表化湿、宣畅气机之功。胡师以此方为基础, 加芍药甘草汤缓急止痛, 枳壳行气宽中除胀, 黄连清热燥湿、行气消痞, 专清中焦湿火郁结之邪; 栀子清三焦火邪; 竹茹与黄连、半夏同用清胃止呕, 与枳壳、半夏、茯苓同用除烦安神; 苍术为健脾燥湿、消胀除痞之要药, 配白术增益气健脾之功; 佩兰与苍术、厚朴相须为用, 可增强芳香化湿之功效; 代赭石重镇降逆胃气而止呕; 三七活血化瘀生新; 香砂六君子汤健脾利胃善后。诸药合用, 共奏健脾消痞止痛、化湿利中之功。

3 　水肿www.tcmer.com中医人网站收集整理

邹某, 女, 47岁, 2007年5月3日初诊。诉1年余前发水肿, 近一月浮肿加重, 伴神疲乏力, 肢体困重,畏寒嗜睡, 晨起恶心欲呕, 腹胀, 大便溏薄, 日3 ～4次, 夜尿频数, 舌质淡红稍胖, 苔白腻, 脉濡细。辨证为脾肾阳虚、湿浊中阻、水湿泛滥。治宜芳香宣化、调畅三焦, 用藿朴夏苓汤合防己黄芪汤加减: 藿香、茯苓、泽泻各15 g, 厚朴、半夏、枳壳、干姜、苍术、薏苡仁、白蔻仁、猪苓、防己、附片各10 g, 黄芪30 g。7剂后精神好转, 乏力及嗜睡感明显减轻, 水肿较前有所好转, 腹胀减轻, 夜尿次数减少, 仍有腹泻。效不更方, 守上方加桂枝、白芍各10g。再进6 剂, 诸症除。继服健脾之剂调理而愈。

按: 张景岳云: “凡水肿等症, 乃肺脾肾三脏相关之病。盖水为至阴, 故其本在肾; 水化于气, 故其标在肺:水惟畏土, 故其制在脾。”此案始为寒湿内阻, 因治不得法, 使寒湿之邪久蕴而伤及脾肾, 非温补脾肾则寒湿难化。胡师抓住脾肾阳虚的主要病机, 所拟方中, 以附片、干姜温补脾肾之阳; 泽泻、猪苓、茯苓、生薏仁淡渗利湿, 使湿邪从小便而去; 黄芪、白术、防己即黄芪防己汤, 有补气利水之效; 藿、朴、夏、苓、白蔻仁、薏苡仁祛中焦之湿浊, 健运脾胃; 白术、苍术运脾燥湿止泻; 而后加入的桂枝通阳化气、白芍加强运脾止泻之功。药证相合, 故取效甚速。

4 　口疮www.zhongyiren.cn中医人网站收集整理

何某, 男, 50岁, 2005年10月15日初诊。6 年来口腔溃疡反复发作。最初口服甲硝唑、麦迪霉素、维生素C等有效。3 天前口腔溃疡再次发作, 仍服上药治疗, 但疗效不显, 张口可见多处溃疡, 色淡红, 伴头昏重, 肢倦乏力, 口干口苦, 喜冷饮, 脘腹胀满, 汗出粘稠, 舌质暗紫红, 苔黄腻, 脉濡。辨证为脾失健运、湿浊阻滞化热。治以藿朴夏苓汤加减: 藿香、厚朴、茯苓、山药各15g, 法半夏、杏仁、佩兰、陈皮、炒蒲黄、五灵脂各10g, 薏苡仁20 g, 黄连、甘草各6g。7剂后自觉身轻体爽, 口腔溃疡面积减小, 色仍淡红, 舌质暗红, 苔薄白腻, 继以上方5 剂, 口腔溃疡愈合。3 月后随访未再复发。www.zhongyiren.cn中医人网站

按: 口腔溃疡属于中医学“口疮”、“口糜”等范畴。《诸病源侯论》曰: “足太阴, 脾之经也, 脾气通于口。脏腑热盛, 热乘心脾, 气冲于口与舌, 故令口舌生疮也。”《圣济总录·口齿门》云: “口疮者, 心脾有热, 气冲上焦, 熏发口舌, 故作疮也。”可见, 该疾病由中焦湿热, 熏上濡下而得。脾主肌肉, 开窍于口, 湿热郁蒸脾胃则见诸症。治疗当宗清化脾胃湿热为法。本例以藿朴夏苓汤加减, 治以清热利湿、祛瘀解毒。方中藿香、佩兰芳香悦脾, 以振动气机, 宗“火郁发之”之旨; 山药平补三焦, 益气养阴, 加强方中苡仁、杏仁、白蔻仁宣上畅中渗下之力; 陈皮理气健脾, 和中除满消胀; 黄连清中焦脾胃之热; 失笑散治疗血瘀诸痛。诸药配伍, 有清热祛湿、解毒敛肌、益气健脾之功, 可使湿去热清, 诸症自除。

5 　讨论www.zhongyiren.cn中医人网站收集整理

藿朴夏苓汤是胡师治疗湿邪为患疾病的常用基本方。湿为六淫之一, 为有形、重滞、弥漫的阴寒之邪。湿为长夏之主气, 长夏季节阴雨绵绵, 加之暑气未消,湿热相混则病湿温。发病时外湿与内湿并见, 湿邪可波及上中下三焦, 弥漫全身, 以内湿为主, 外湿为客。外湿与季节主气相关, 从外感受; 内湿可因湿盛季节脾胃功能呆滞, 如过食生冷, 饮食不节, 或劳倦过度, 伤及脾胃, 导致湿邪困脾, 脾失健运, 内外相合而酿生湿温。用藿朴夏苓汤加减为方, 其中藿香、厚朴、枳壳、白蔻仁运脾行气、芳香化湿; 辅以白术、茯苓、砂仁、陈皮运脾行气和胃; 三七活血; 甘草调和诸药。诸药合用, 以达到芳香化湿、运脾和胃、行气消痞、标本同治的目的。

湿邪为患, 病程迁延, 从而表现出多脏腑病变并存, 病状复杂多变, 临床应把握辨证要点。若泛酸或吐清涎者, 加乌贼骨、生瓦楞子、生牡蛎; 恶心、嗳气者, 加代赭石、苏叶、炙枇杷叶; 纳差者加鸡内金、神曲、炒二芽、焦山楂; 腹胀者加枳实、厚朴、陈皮、莱菔子、大腹皮、乌药、青木香; 失眠多梦者加合欢皮、炙远志、炒酸枣仁; 兼有秽浊者, 加石菖蒲、佩兰: 若往来寒热, 热重于湿者, 加黄芩、青蒿; 寒湿为患或有寒化趋势者, 加苍术、白术、陈皮。