金木研和董香结局:发皇古义融新知 理伤续断重实践

来源:百度文库 编辑:中财网 时间:2024/03/29 05:00:00
发皇古义融新知 理伤续断重实践 发表者:赵东奇 (访问人次:347) 【作者简介】 石仰山(1931~ ),名锡煜,江苏无锡人。1950年高中毕业,从父石筱山学习中医伤科、针灸、外科,并师从黄文东医师攻读医学经典著作,1955年开业行医。1968年进上海市黄浦区崂山地段医院任伤科主治医师,1980年调入黄浦区中心医院,1987年任黄浦区中心医院副院长、伤科主任医师至今。同年被推荐为上海市中医药学会常务理事、上海市伤科学会主任委员。聘为中国中医研究院特约研究员,上海中医药大学首批兼职教授,上海中医药大学、上海中医药研究院专家委员会名誉委员。1990年9月任黄浦区中医医院首届院长。1983年、1985年、1987年三次荣获上海市劳动模范,1986年获全国卫生文明工作者称号,1991年首批享受国务院津贴,1992年被评为黄浦增辉十佳个人,1995年被评为上海市名中医。任上海市继承老中医专家学术经验研究班指导教师。2006年获中华中医药学会中医药传承特别贡献奖。在“石氏伤科”历代传人中,其中医理论功底丰厚,临床经验丰富,几十年来,既遵循先辈“十三科一理贯之”的辨证施治古训,又博采众长,把中医各派各科的长处融会应用于伤科临床。熟练运用先辈“外伤内治”的手法,进一步强调“人是一个有机整体”,不论是脏腑、经络(脉),或是皮肉、筋骨等处受伤,都离不开气血二字,治疗伤病一定要内外兼顾,整体调治。故“外伤内治、气血并重”为石氏伤科的核心。

    继承创新 探求岐黄松原市中医院推拿按摩科赵东奇

    余原籍江苏无锡前州镇石家岩,先祖19世纪70年代迁沪悬壶济世,历经石兰亭、石晓山和石筱山、石幼山三代传人的努力,光绪至建国初期,“石氏伤科”誉满沪上,成为中医骨伤的一大流派。

    (一)言传身教,精读原著

    余为上海“石氏伤科”第四代传人,1950年高中毕业后,从家父石筱山学习中医伤科及针灸。余开始学医的时候,家父要求余一定要学好中医基础知识,掌握中医的思维方式,把握中医理论的精髓,为“运用之妙,存乎一心”打下坚实的理论基础。家父筱山公十分强调对中医经典原著的学习与体会,要求原汁原味地体会中医之道,而不是简单地学习一些经过别人编辑的东西。待余具备了一定的中医基础理论之后,就一边随父亲上临床,一边还不断进行理论学习,实现理论知识与临床实践的互动。余学医后,只要筱山公为患者切诊,就一定要余端端正正地坐在一边,看他为患者摸比、按捺,最后由他口述,让余抄写处方。起初筱山公开药时,总要向余讲解药的用途,后来遇到同样病情的患者,筱山公便让余拟写处方,由他修改、增减,并让余陈述药的用途、为何用此药、药量何多何少等。

    家父筱山公根据自己多年实践,深感当一名合格的医生仅有临床经验是远远不够的,还必须精读医书,具备扎实的医学理论基础。如果有了扎实的理论知识,又坚持实践,就能够在医学领域中自在游弋,不断攀登新高峰。本着这一指导思想,家父亲自登门拜访了当时著名的中医专家、他的莫逆之交黄文东先生,恳切要求黄文东收余为弟子。黄文东见一代名医如此诚心,自然满口应允。这样一来,余白天跟父亲学习临床经验,晚上便到黄文东先生家里,听黄先生讲解中医学理论及中医内科等方面的知识和经验,回家后还要继续刻苦攻读卷帙浩繁、晦涩难懂的医学典籍,直至夜阑人静。余跟随父亲和黄先生学习5年,经考核于1955年开业行医,1967年分配至上海市黄浦区崂山地段医院伤科,并晋升为首批伤科主治医师,1980年调入黄浦区中心医院伤科,1987年任黄浦区中心医院副院长、伤科主任医师,1990年任黄浦区中医医院院长。

    (二)勤思感悟,善于总结

    学习中医学不仅要夯实基础,而且要善于思考、善于归纳,在大量的医学实践中,不断体悟、不断提高。余认为:中医的特色是辨证治疗,这与西医的“辨病治疗”有本质之不同。中医将人看作是一个阴阳、气血、虚实矛盾运行的整体,在西医看来一样的病情,由于病人的病因、体质、年龄、性别等的不同,中医的用药就会有所不同。严格地说,由于每个人都是独一无二的,因此,一名优秀的中医在开药方时,凭借的是理论与经验交融产生的瞬间灵感,过后则很难把握住。正如《局方?附指南总论》所云:“故医者,必须澄心用意,穷幽造微,审疾状之深浅,明药性之紧缓,制方有据,与病相扶,要妙之端,其在于此。”亦即“学者善悟其妙,而以意通之”之谓也。
明?李士材云:“方者,定而不可易者也;法者,活而不可拘者也。非法无以善其方,非方无以疗其症。”故方者一定之法,法者不定之方也。名医处一方,必有一方精意存于其中。故余认为,抄方是一个很好的学习方法,通过分析研究,可知老师处方之法则、定例,可知其治疗之规矩准绳,可以体会老师的灵感,使自己的水平得到提高和升华。

    (三)博采众长,寻求突破

    余不囿于自家所学,常要求自己和学生善于学习他人之长,通过学习借鉴其他学派的经验,进一步提高自己的医疗水平,完善石氏伤科的学术体系。

    余既遵循先辈“十三科一理贯之”的辨证施治之古训,又博采众长,把中医各派各科的长处融会应用于伤科临床,以熟练运用石氏“外伤内治”的方法,贯穿整体,注重气血,因此临证运用颇见实效,且又很少有后遗症,使石氏伤科学得到了更大发展。余建立了“石氏伤科”研究室,总结整理了“石氏伤科”的理论体系、经验秘方、诊断手法及外敷药剂型的改革,强调治疗伤科要内外兼顾、整体调治,形成了擅治伤科及骨质疏松症、颈椎病、腰腿痛等疑难杂症的学术特色。余主持课题四项,两项获上海市科技进步三等奖。从医几十年,余深感中医学是中华民族优秀传统文化的重要组成部分,它的生命根源于民族文化。中医药学的理论体系是建立在中国古代哲学、人文科学和大量临床实践基础上的,中国的传统文化是中医学的核心。因此,余亦注重哲学和人文学科等方面的学习,以寻求在中医伤科领域中有所突破与创新,此即“儒之从政,医之行道,皆以救世济人为其责任者也”。诚如清?桑陆仙所云:“夫欲明了中国之整个医学,非先根据中国医学史以入手研究,殊不能溯本穷源,贯穿百家,作有系统之精密整理焉。”


    伤科论治  一理贯之

    学者研经,旁及诸家,泛滥沉酣,深造自得,久之源流条理,自然胸有主宰。余推崇薛己“十三科一理贯之”的论述,从各科各派中寻求治疗伤科疾病的一贯之理,强调气血兼顾,以气为主,以血为先;筋骨并重,内合肝肾;调治兼邪,独重痰湿;勘审虚实,施以补泻,将一理贯之的整体思想,贯穿于伤科论治的整个过程。

    (一)以气为主,以血为先

    《内经》论疾病的发生道理,是基于阴阳而归结到气血的。《素问?调经论》云:“血气不和,百病乃变化而生。”家父石筱山认为:“伤科疾病,不论在皮肉筋骨或在脏腑经络,都离不开气血之变,故治伤的基本原则,应当是气血兼顾,不能专主血或专主气,而有所偏。”所以损伤而致疾病,关乎气血阴阳之变,疗伤时气血兼顾而不可偏废。然而形体之抗拒外力,百节之屈伸活动,气之充也;血能化液濡筋,成髓养骨,也是依靠气的作用,所以气血兼顾而宜“以气为主”。不过积瘀阻道,妨碍气行,又当祛瘀,则应“以血为先”。总之,“以气为主”是常法,“以血为先”是变法。在伤科临床上单纯用活血化瘀药,或者单纯用理气药的情况是少见的。有时虽有侧重,但两者均不可偏废。从中医学的角度来看,血和气沿着经脉一起流行,互相联系,互相制约,是矛盾的对立统一。“气为血帅”、“血随气行”、“气行则血行”、“气滞则血凝”,因此治疗伤科疾患,不论内伤外伤、内治外治,都必须注意流通气血。

    因此,余认为理气宜气血兼顾,气血的关系则是以血为先、以气为主,故提出了“以气为主”的观点。余又从临床实际诊治情况出发,认为气血兼顾、以血为先是临床常用的治标之法,以气为主的气血兼顾为刻刻留意的图本之计,这是“石氏伤科”理伤掌握的原则。气血理论是与损伤有关的基础理论的核心,也是指导治疗的关键。余正是在这一点上,继承前贤经验,在新的高度提出了带有规律性的观点,从而发展了“石氏伤科”的伤科理论。此即“丘山积卑而为高,江河合水而为大”之谓也。

    (二)筋骨并重,内合肝肾

    伤筋动骨之病,关乎筋骨肝肾,筋束骨,骨张筋,筋骨关系殊为密切,治时要筋骨并重。肝主筋,肝藏血,肝血充盈才能“淫气于筋”、“束骨而利关节”;肾主骨,肾藏精,精生髓,髓养肾,骨的生长发育乃至损伤以后的修复,需依靠肾脏精气的滋养。故余在治疗筋骨损伤时注重“内治者,当主祛瘀和营,调气化滞,固筋壮骨;人有勇怯,伤有轻重,积瘀而体盛者,宜先祛瘀而后调益;质弱形羸者,宜先调益而后祛瘀。留瘀不多,不宜妄施攻逐;气滞不结,弗能乱投破耗;老弱者,刻刻顾其元气;质盛伤重者,骨续之后,终须调补肝肾。”充分体现了石氏伤科筋骨并重、内合肝肾的中医学术思想。

    (三)调治兼邪,独重痰湿

   余认为:凡非本病,其发生不论前后而有一个时期与本病同时存在的,都叫兼邪。由于损伤后气血失和,易致风寒湿邪外袭或内生痰湿留络而损伤气血。郁阻日久,气脉闭塞,脘窍凝滞,更突出表现为痰湿入络的特征,或本虚标实或寒热夹杂,波及脏腑,使病情复杂,迁延不愈。故清?尤怡《伤寒贯珠集》有“治病者,必先识病。欲识病者,必先正名。名正而后证可辨,法可施”之言;清?翟良尚有:“法无定体,应变而施;药不执方,合宜而用”之论,即贵临证之通变,勿执一之成模也。

    验诸临床,余认为兼邪当着重从病人的全身情况入手,辨证求因而治,并将兼邪的概念逐渐加以深化、理解,把“损伤变证”也包括在内。损伤变证是指损伤起因,变生他证。而且这一“证”不只是个别的症状,而是一个病证。如伤后结毒就不只是郁瘀化热的症状,而是由损伤引起的与损伤并存的病证。

    在伤科临床上,常见痰与风湿瘀诸邪相合为患。痰湿入络,其症或损伤而致,而更多是积劳所致。因反复损伤,致气血呆滞,痰湿因之留恋,痰瘀交凝,筋损失用,而成缠绵难已之疾。正因如此,余提出“调治兼邪,独重痰湿”的观点,结合家传治痰湿名方,广泛运用于伤科临床,收到了非常好的疗效。

    (四)勘审虚实,施以补泻

    “百病之生,皆有虚实”,损伤之病亦不例外。一般说来,损伤之初多属气滞血瘀的实证,若素体虚弱而损伤者,可能出现邪实正虚、虚中挟实之证。损伤日久,逐渐由实转虚,或虚中夹实,此时纵有实候可言,也多为宿瘀,而气多呈虚象,治当先调补虚怯之体,痊后祛瘀,或攻补兼施,视具体情况而定,关键是审定患者是否耐攻。正如《景岳全书》所云:“补泻之法,补亦治病,泻亦治病,但当知其要也。”
    石氏伤科强调理伤勘审虚实,施以补泻,最根本的就是求其“实者泻之,虚者补之”原理。实者运用石氏新伤续断汤辨证加减治之,虚者则运用石氏调中保元汤辨证加减治之。余认为:伤损之后,实证阶段比较短,虚证则为时甚长。故理伤取攻逐之法是其变,用补益之法方为本,且有“病有宜补,以泻之之道补之;病有宜泻,以补之之道泻之”之论。故补法的应用是多样的,或先攻后补,或先补后攻,或攻中寓补。临诊虽可灵活多变,但万变不离其宗,总以温补脾肾为主。所以在伤损后期或慢性损伤时,余多予其经验方调中保元汤,充分体现了勘审虚实、施以补泻的伤科临床指导思想。


    理伤续断  辨证求因

    在“一理贯之”的理论指导下,根据临床实际,余从损伤的病情程度、病变部位和病变性质出发,寻求和把握理伤续断辨证求因的论治原则。

    (一)跌打损伤,治分三期

    跌打损伤分为初、中、后三个时期,这是根据损伤后气血和筋骨的情况来划分的,同时对损伤内服药的运用提出了三点要求:其一,四肢的损伤,主要是血瘀,因此以活血化瘀为主,稍佐理气药物,躯干损伤则往往气血兼顾。其二,瘀血容易化热,活血化瘀要偏于凉血、活血,热象明显者还要加重清热药,但凉药不宜太过,时间也不能太长。其三,就是要结合全身辨证,辨别虚与实而分别施以补泻,这对于损伤的治疗有着非常重要的指导意义。

    1初期
    筋损骨折,气滞血瘀,治疗一方面要接骨续筋,用手法固定等措施,另一方面要采用活血化瘀、消肿止痛的内外用药。方以荆芥、生地、当归、地鳖虫、赤芍、忍冬藤、泽兰叶、留行子、炙乳没、青陈皮、桃仁。
    2中期

    筋骨已开始接续,瘀血散而未尽,气血仍未调和。治疗一方面继续固定,另一方面嘱患者关节适当活动,使气血通畅。方以当归、丹参、独活、川断、狗脊、川芎、泽兰叶、红花、伸筋草。

    3后期

    肿胀消退,筋骨接续,但尚未坚固,酸软少力,关节活动也觉牵强。这一时期的治疗,就是要加强活动,使气血通畅,使筋骨的力量恢复,内服益气养血、健筋壮骨药。方以炙黄芪、炒党参、焦白术、当归、独活、川断、狗脊、红花、伸筋草。

    (二)内伤病变,治在定位定性

    《难经六十一难》云:“望而知之谓之神,闻而知之谓之圣,问而知之谓之工,切而知之谓之巧。”故医有神、圣、工、巧之妙,人不可不知,药有寒热温凉之性,医不可不晓。而伤科亦应四诊合参,不可偏一。清?黄元御《四圣心源》云:“凡人之身,骨以立其体干,筋以束其关节,脉以通其荣卫,肉以培其部分,皮以固其肌肤。”故伤科应根据骨、脉、肉、皮的损伤程度及部位,运用脏腑经络辨证而施治。
    1头部
    头部受震,脑海震荡,眩晕呕吐,肝经之证,初期可用柴胡细辛汤、天麻钩藤汤等加减,日久当属肝而及肾,可用调中保元汤治之。
    柴胡细辛汤
    功效:祛瘀生新,调和升降
    以柴胡理气调和为主药。余认为柴胡能升能降,因而得一“和”字,只要善于使用,不论病在上、中、下哪一部位都很适宜,可谓是治疗伤科内伤的一味良药,同时,柴胡又为引经之药,可使药力随经气循行而通达上下;辅以细辛起到辛开苦降、升阳降浊之功,治头痛脑动之疾;半夏为使,能降浊止呕,薄荷辛散以助之,更用归尾、地鳖、丹参、川芎,泽兰等化瘀治血之品。全方重在化瘀升清,体现了石氏伤科以气为主、以血为先的指导思想。

    天麻钩藤汤
    功效:平肝宁神,和营养血
    本方以天麻治头部内伤、头晕头痛为主药,天麻能治头痛头晕,通血脉而开窍;并辅以钩藤、白蒺藜等清利头目;配当归、川芎、丹参等养血和营,活血通脉,取四物之理;更用枣仁、茯神等养心安神,以治头部内伤所致的心悸不安、夜寐不宁之患。全方以达平肝宁神、和营养血之功。

    2胸部
    胸胁之伤,证见胸满而痛,难以呼吸,乃败血留于足厥阴经。治以胸胁内伤方,若瘀结成形者,加软坚散结之药;若损伤肺气者,合入理气宣肺之品;若阳气沸腾者,须增清降之味为宜。

    胸胁内伤方
    功效:活血化瘀,理气止痛
    胸胁内伤是指外力伤及胸壁的软组织、骨骼、胸膜和胸内器官而引起的气血经络和脏腑等的损伤。余认为“胸胁内伤临床上每多以气血伤损为主”,提出气血兼顾、以气为主、以血为生的论治原则。组方以柴胡、香附宽胸疏肝,宣通气道,行其郁结,入厥少两经,为其君药;辅以当归、郁金、降香、木香、丹参、玄胡等和血活血、行气息痛之药,使血各归其经;佐以桃仁、蒲黄等逐络中之瘀,使血各从其散;同时运用青陈皮、枳壳等健脾和胃、消痞散结。然瘀血易化热,血瘀之处,必有伏热,故用竹三七、杏仁清之、通之,由此使气血升降畅行,胸胁内伤疼痛自平。

    3腰部
    腰部之伤标者,风寒气滞血瘀也;本者不外乎肾气亏损。若风寒闭塞者治以温经强腰汤;气滞血瘀者可用理气固腰汤;肾督亏虚者可选益肾健腰汤治之。

    温经强腰汤
    功效:温经强腰,散寒止痛
    腰部是足太阳膀胱经和督脉循行的通道。余根据风寒闭塞型腰痛之特点,研制了温经强腰汤,专治风寒闭塞型腰痛,颇有实效。该类腰痛主要是由于太阳经脉被风寒所袭,而致腰部疼痛板滞,遇寒则甚,活动受牵制。故用药取太阳伤寒主方麻黄汤之意,用麻黄辛温,发散风寒,开启腠理;桂枝通阳解肌,助麻黄之力,又取麻黄附子细辛汤之理,用制川草乌易附子,以温少阴之络,引太阳督脉之阳气;用肾经表药之细辛,辅佐期间,从里及外,以驱逐风寒之邪。风为百病之长,寒主收敛,风寒凝滞,则经脉闭阻,血气不行,故用通行十二经脉之威灵仙、辛散之白芷、通络之地龙等行散之;用红花、泽漆等活血通利之,并辅以青陈皮行气血,狗脊固其肾,从而达到温经散寒、通络止痛之功,充分体现了伤科理伤治病注重兼邪的基本原则。

    理气固腰汤
    功效:理气活血,固腰息痛
    腰为肾府、手足太阳膀胱经、带督二脉之枢纽。余根据气滞血瘀型腰痛之特点,研制了理气固腰汤,专治气滞血瘀型腰痛,临床运用具有良效。该类腰痛主要是由于跌打挫闪,损伤腰部或腰之附近经络,使瘀血留于经脉所致,从而可使肾之真气受损。故方中用川楝子、香附、青陈皮理气,气行则血行,当归、玄胡、桃仁、丹参等活血化瘀,配以制草乌通畅太阳督脉阳气,以助行气活血;狗脊、桑寄生以固真气之损;白芥子的运用,为其用药之妙,因气滞血瘀,肾气不利,可能会引起津气凝血不畅,与气血相互结滞,白芥子不但能够通导行气,更能开结宣滞,从而增强了治疗效力,以期气行血活。全方充分体现了理伤内治气血兼顾,以气为主是常法,以血为先是变法的基本原则。

    益肾健腰汤
    功效:益肾健腰,养血活络
    腰者,肾之府,转摇不能,肾将惫矣。说明了肾虚腰痛的特征。该类腰痛病程较长,肾之本必虚,是由于腰部伤损后治疗不及时、不彻底,导致症情缠绵,腰痛反复发作,即所谓“久病及肾是也”。故余根据肾督亏虚型腰痛之特点,结合祖传之经验,拟定了益肾健腰汤,专治该类腰痛,在临床上取得了良效。方中菟丝子、补骨脂、仙灵脾温肾补其精气,生熟地、山萸肉滋补肾之阴血,温凉结合其意在温通,阴中求阳;杜仲、苁蓉、寄生健筋壮骨、固腰以益养肾之气血,当归养肝之血以生肾中之阴(肝肾同源关系);青陈皮行气和血健脾胃;独活通行少阴督脉,以助气化,为引药。全方用药把阴中求阳与阳中求阴辨证统一起来,其意在治病必求于本。

    (三)陈伤劳损,治在辨证求因
    陈伤劳损,非一病也,乃宿昔伤损,因治不如法,或耽搁失治,迁延积岁,逢阴雨劳累,气节之变,反复不已。其病根者,不外瘀结气滞,而气之所凝,必由血之所瘀,血之所结,必由气之所滞,气血互根,相为因果,故治当疏运气化,和营通络。如夹邪者,当求其所感而治之。

    余曾撰文“注重先天后天调治陈伤劳损”,其中指出:陈伤劳损证是骨伤科的一大门类,广泛涉及颈椎综合征、骨质疏松症、腰椎间盘突出症、骨质增生病、肩关节周围炎等现代医学诸病。陈伤乃缩伤,俗称老伤,顾名思义就是伤科中的陈旧性损伤病症。劳损亦劳伤也,不同之处为“劳伤”是劳损之渐。劳伤不愈,则成劳损。陈伤劳损表现为经脉之气不能贯串,气血失其常度,故易见肩背酸痛,四肢疲乏,动作无力,进而腰酸,纳呆头晕,甚至关节变形等症。此病症实为先天后天不能为续,盖脾胃为后天生化之源,主四肢;肝肾命门为先天元气之所系,主筋骨。所以对陈旧劳损之症,余多从先天后天论治,治疗时牢牢抓住其先天后天的作用,自拟调中保元汤,在临床运用中每多获得良效。
   
    方中以党参、黄芪、白术、茯苓、甘草等调补脾胃,益气培源;配以陈皮开启中州,健脾和胃,调肝解郁,以助动气血之源,推动气血运行而生新血,不断地补充先天之精。更用熟地、山药、山萸肉、川断、补骨脂、枸杞子、炙龟板、鹿角胶等补益肾本,填精益髓,以固元阴真阳,而滋养温熙五脏六腑、四肢百骸、筋脉经络、肌肉皮毛。全方脾肾同论,气血精津共调,以求解除陈伤劳损之苦。


    手法运用  十二字诀

    石氏伤科认为“手法是医者用双手诊断和治疗损伤的一种方法”,并要求用“稳而有劲,柔而灵活”的手法施以治疗。余“一般常以十二字为用,即:拔、伸、捺、正、拽、搦、端、提、按、揉、摇、抖(亦作“转”)”。拔、伸、捺、正主要用于正骨。唐代的《仙授理伤续断秘方》治疗骨折就是用这四种手法。拽、搦、端、提则主要用于上骱。拽是向前拉,搦是握住,《世医得效方》说“拽直”,“搦教归窠”。端为端托,提乃上提。这四种手法应用时往往两手并用,左右分工。如右手或端或提,相机而行,左手为辅,或拽或搦;或助手拽搦,医者端提,互相配合。按、揉、摇、抖多用于理筋。《伤科大成》用治伤筋说“轻轻揉捏”,“摇动伸舒”。抖是用手抖动,也有舒筋的作用。

    余认为在运用这些手法时要注意两点:一是“这十二法在应用上并没有严格的界限,无论正骨、理筋上骱,随需要可互相换用”。因此,不宜机械地划分正骨手法和理筋手法。二是理筋手法不独用于伤筋,“接骨前后亦须注意理筋,使之活动顺和”,“骨折接续后期,亦应以理筋为辅助手法”。这一点,余在临证时极为重视,目前仍有必要予以强调。

    (一)正骨手法举例

    清*胡廷光认为,上骱要“法使骤然人不觉,患如知也骨已拢”。其实,以往不用麻药,整复骨折更要达到这个要求。余正骨以拔、伸、捺、正为总则。拔伸不是一味依靠猛力,而是刚柔相济,在要点使巧力以恰到好处,如《仙授理伤续断秘方》所说:“拔伸当相近本骨损处,不可别去一节骨上。”以使发力达到最大效能,并且在拔伸时结合推按、旋转。然后,依骨折移位加以捺正。这样,在配合默契的助手协助下,各类骨折多能在瞬息间达到比较满意的功能复位。继之,顺络理筋,绑扎固定。

    以桡骨远端骨折为例,具体的手法为:先摸清楚断端移位情况。患肢中立位,助手固定前臂上段;医者两手拇指在背侧,其余四指在掌侧,把握骨折近断端处;两手边拔伸边向下滑移,刚及断端即在拔伸同时稍作旋转,同时以拇指用力为主,捺正向背桡侧移位的骨折远端;两手继续边拔伸边向下滑移,及骨折远端时整复已基本完成;随即一手握住断端,另一手捏手掌,稍带拔伸而小范围掌压背伸腕关节;最后逐个牵拉手指。

    这个手法虽完成于瞬息之间,但是顺序明确,兼顾了各个方向的移位。拔伸时纠正嵌插和旋转移位,捺正纠正成角移位,以背挠侧拇指用力为主,顾及了桡骨的掌倾角和尺倾角,小范围活动腕部能涉及关节面的骨折,使关节面趋于平整,逐个牵拉手指则使伸肌腱能更好地纳入桡骨远端背侧的骨沟内。

    复位后仍由医者为主予敷药,衬以棉花垫后夹板绑扎,棉花垫在断端掌侧及尺骨茎突部稍厚,绑扎的着力点主要是断端。以后2~3日复诊更换敷药,其时仍握住断端,轻度活动关节以使筋络顺和。3~4周骨折基本接续,更以拇指舒理筋腱。

    (二)上骱手法举要

    上骱似乎是伤科医师最基础的手法。“石氏伤科”上骱极注意患肢的体位,认为只有特定的体位才能使脱出的骱复位。如肩关节前脱位复位时,要求“一二助手,捏住患者臂肘及腋窝部”牵拽,骱头下移将及骱位时,则改“手掌向上翻”的体位,即先顺势,而改旋后位牵拽,医者则搦住肱骨头下拽并端提上托。髓关节后脱位则取俯卧位,以利医者发力,在助手牵拽下推动向后上移位的股骨头,使向下纳入髋臼。

    其次,在不同的脱位整复中把握住重点手法。如颞颌关节脱位整复时,以拇指在口内或口外推按牙关尽处为重点。虽然许多介绍中还提到其余手指要端托下颌,其实往往难以顾及,而只要拇指用力推按,克服颞部肌紧张,使脱向前的下颌骨关节突向下、向后滑过颞骨关节结节,自然能进入下颌窝而得复位。如小儿桡骨小头半脱位,复位时应以一手把握肘部,一手捏住患肢掌拽直患肢,重点则在使患肘充分旋转(
    先是伸直位旋后,不成功则旋后位屈曲,偶尔旋前位屈曲),有时在旋转的最后几度才能成功。

    半脱位虽有“牵拉肘”之称,而关键的外伤暴力不是牵拉而是旋转。众所周知,半脱位实质上是关节囊嵌顿,牵拉仅有使关节囊向内吸引的趋势,只有旋转才会使关节囊前外侧挤入关节间隙嵌顿其间,所以也只有充分旋转使关节囊拉紧,同时也使桡骨头旋转,才能把口岸嵌顿的关节囊挤出来。施术中,医者应一手捏手掌的把握部位,也有独到之处(一般介绍均不强调这点)。部分患儿其病在腕,复位的弹响在腕,年龄稍大的幼儿也可能指出痛在腕部,但是毕竟多数幼儿难言其病所,故施术中,当以捏手掌而施手法,兼顾肘、腕。

    再次,在骱位得复后,必施以按揉摇转以理顺筋络,在复诊时也必施以适当的按揉摇转,以助早日康复。脱位实质上是严重的伤筋,复位只是治疗的开始,尚须使损伤的筋络恢复其原,适度的手法能舒筋疏通气血,并减少关节周围的粘连。只有这样,才能使患处尽快得痊。

    (三)关于伤筋与理筋手法

    伤筋是临证最为常见的病证。余把它分为三类,包括手法在内的治疗各有不同。一称为不显著的伤筋,指劳倦又兼寒湿外袭而成,外象并无青紫肿胀,但觉酸痛麻木,治疗以药物为主,手法按摩仅为辅佐,抑或辅以针灸。二是不甚显著的伤筋,系扭蹩或支撑伤及腕肘膝踝等处,外无显著青紫,但旋转失常,治疗以理正筋位的手法为主,并辅以药物。三是外形有显著改变的伤筋,由较明显的外伤如支撑等造成,筋络离位而突出,部位多见于膝前或肘后,该部有粗筋隆起屈伸不利,治疗必须先用按捺屈伸的手法将隆起的粗筋纳入筋位,使隆起平复即能恢复屈伸活动,每辅以药物。第三类伤筋施以手法是绝对必要的,手法之前必须注意这与骨折是绝对不同的,要注意鉴别。法之所施,以肘后伤筋为例,一手按压鹰嘴后上两侧隆起粗筋,一手将患者处于半屈半伸而又难以屈伸的上肢急骤伸直,而后充分屈曲,或屈曲后充分伸直,手法也要“骤然人不觉”,否则因患者会有强烈的酸楚感而予以抵抗以致难得屈伸。施以手法后症状即基本消失,不作手法则极难在较短时间内痊愈。


    遣方用药  独具匠心

    余秉家传师承,在几十年的临床、科研中,针对伤科临床的不同病证,博采历代诸家伤科用药特色,总结出了一系列有规律的、疗效确切的药物配伍方法,进一步体现了石氏伤科临床用药的独到之处。
   
    (一)内服药

    根据损伤的不同部位、性质和伤后兼邪的各异,余将伤疾分为外伤(伤及皮肉筋骨)、内伤(损伤及脏腑经络气血)、伤科杂症(风寒湿诸邪的留滞等)而予以分类用药。
   
    1外伤

    一般指四肢筋骨损伤,如伤筋、骨折、脱臼等。可分为初、中、后三期而分治之,仅举骨折为例,其他诸证均可仿此加减参阅之。

    初期  以活血祛瘀、消肿息痛为主。
    常用方药:新伤续断汤(当归、地鳖、丹参、苏木、桃仁、泽兰、炙乳没、骨碎补、煅自然铜、川断、元胡、桑枝)。本方功于化瘀消肿、续骨息痛,用治新伤骨折。

    肿胀剧烈者,可选加紫荆皮、刘寄奴、留行子、荆芥、防风、南星、万灵丹等;疼痛剧烈者,可选加血竭、三七、制草乌、磁石等;瘀血化热可选加丹皮、赤芍、生地、忍冬藤、连翘、山栀、制川军等;大便秘结可选加枳实、川朴、生川军、元明粉、瓜蒌仁、郁李仁、火麻仁等。

    一般伤在上肢加姜黄、桑枝,下肢加牛膝、威灵仙,除去续骨药亦可主治伤筋、脱臼所致的瘀滞肿痛症,视病情的不同亦可加用生地、花粉等,以补充骨折后津血的消耗,并可加用枳壳、陈皮等理气药以助血行。

    中期  以和营生新、接骨续筋为主。

    常用方药:和营续骨汤(当归、赤白芍、川芎、生地、杜仲、川断、骨碎补、五加皮、红花、陈皮、桑枝、独活)。

    肢麻酸楚选加黄芪、桂枝、木瓜、鸡血藤等;脾虚面色苍白选加党参、白术、山药、茯苓、甘草等;阴虚津少选加沙参、麦冬、玉竹、石斛等;湿困纳呆选加苍术、川朴、蔻仁、谷麦芽、生山楂等。

    后期  以益气血、补肝肾为主。

    常用方药:坚骨壮筋汤(党参、黄芪、白术、白芍、当归、熟地、川断、狗脊、鹿角、鸡血藤、红花、陈皮、茯苓)。
    如关节疼痛、活动不利选加千年健、络石藤、伸筋草等;关节酸麻选加蚕砂、木瓜、五加皮、乌梢蛇等。

    2内伤

    一般指头脑、胸腹等躯干部的损伤,即以脏腑经络气血受病为主,按损伤的部位、久暂而分治之。
内伤诸证较严重者,可现气闭昏迷之证,宜先服苏合香丸或至宝丹以开闭宣窍,如化热烦躁不宁的亦可服琥珀抱龙丸、安宫牛黄丸或紫雪丹等。

    胸腹内伤、气滞窜动作痛者,以理气通络为主,活血化瘀辅之。常以小柴胡汤及金铃子散加减,亦可用验方理气止痛汤出入(柴胡、香附、当归、川楝子、玄胡、木香、青皮、枳壳、乳没药、路路通等)。
胸腹内伤、瘀滞疼痛者,则以活血化瘀为主,理气和络辅之。可用复元活血汤(柴胡、花粉、归尾、甲片、大黄、桃仁、红花、甘草)或膈下逐瘀汤(当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、枳壳、香附、元胡、乌药、五灵脂、丹皮、甘草)等加减出入。

    胸部内伤有咳痰者,可选加杏仁、贝母、桔梗、前胡、旋覆花、白芥子、黛蛤散等。

    有瘀血者,可选加茜草、蒲黄炭、仙鹤草、藕节、旱莲草、三七等;纳呆泛恶者,可选加姜半夏、姜竹茹、藿香、建曲、砂仁、茯苓等;腹部胀滞者,可选加大腹皮、槟榔、枳实、木香等;大便秘结者,可选加大黄、元明粉、瓜蒌仁、郁李仁、麻仁丸等;疼痛较剧者,可选加降香、血竭、三七等。

    少腹部或会阴内伤而见小便涩滞者,可用柴胡桔梗汤(柴胡、桔梗、升麻、元胡、乳没药、地鳖虫、归尾、丹参、泽兰、小蓟炭、牛膝炭、梗通草、琥珀)。

    陈伤延久不愈、瘀化未尽者,可予三棱和伤汤(三棱、莪术、青陈皮、党参、白术、当归、乳没药、枳壳、甘草)。

    头部内伤用药,一般亦以三期辨证用药法。

    早期常用柴胡细辛汤(柴胡、细辛、薄荷、归尾、地鳖虫、丹参、半夏、川芎、泽兰、黄连)和防风归芎汤(防风、当归、川芎、丹参、桃仁、泽兰、苏木、荆芥、蔓荆子、乳没药)以升清降浊、化瘀宣络为主。

    中期常用天麻钩藤汤(天麻、钩藤、白蒺藜、当归、丹参、赤白芍、川芎、枣仁、茯神)参以川芎茶调散加减,以平肝息风、和血宁神为主。

    后期常以补气养血、养心宁神、平肝和胃等法参合应用,如以六味地黄汤、补中益气汤、归脾汤等加减出入。

    如见神昏痰蒙可选加胆星、竹沥、天竺黄、石菖蒲、白金丸等;胸闷可选加姜竹茹、姜半夏、藿香、左金丸、玉枢丹、砂仁等;头痛剧烈可选加川芎、白芷、蔓荆子、全蝎、蜈蚣等;心烦失眠梦多可选加茯神、远志、朱灯芯、枣仁、合欢皮、夜交藤等;躁动不安可选加羚羊角、钩藤、龙牡、磁朱丸、马宝、玳瑁、全蝎、蜈蚣等;目眩、视物昏糊可选加钩藤、蒺藜、菊花、石决明、杞子、茺蔚子等;病久肢冷偏废不用可选加黄芪、桂枝、细辛、鹿筋、蜈蚣、地龙、僵蚕、归尾、桃仁、红花等。

    3伤科杂证

    一般指损伤而兼有风寒痰湿等痹着之邪留滞及筋骨劳损、骨节变形等似伤非伤之夹杂证。

    损伤未彻而兼有风寒甚者,常用麻桂温经汤(麻黄、桂枝、红花、桃仁、赤芍、白芷、细辛、甘草)以祛邪宣络、活血止痛。

    兼风邪痰湿入络之证而见关节肿胀、筋结成块、肢节活动牵掣或为麻痹疼痛者,常以牛蒡子汤(牛蒡子、僵蚕、白蒺藜、独活、秦艽、白芷、半夏、桑枝)加减治之。

    腰腿痛兼邪或夹瘀血留滞太阳经者,常用独活寄生汤合地龙散(地龙、肉桂、苏木、麻黄、归尾、桃仁、黄柏、甘草)加减。

    劳伤筋骨、损及元气而见腰背酸痛、四肢疲乏、动作呆滞无力、头晕纳呆、甚至关节变形诸症,常以调中保元汤(党参、黄芪、冬术、熟地、山药、萸肉、川断、补骨脂、甘杞子、龟板、鹿角胶、陈皮、茯苓、甘草)加减。

    疼痛剧烈者可选加制草川乌、附子、威灵仙、羌独活或虫类搜剔药如甲片、乌梢蛇、全蝎、蜈蚣及活血化瘀药如当归、赤芍、桃仁、红花、虎杖等;兼肢麻痰湿流注者选加南星、白芥子、指迷茯苓丸等;肿胀重滞选加茯苓皮、泽泻、防己、木瓜、米仁等;痿软无力可选加苁蓉、锁阳、仙灵脾、鹿角、黄芪等;关节变形可选加生熟地、骨碎补、威灵仙、蜂房、蕲蛇等;湿热下注选加苍术、川柏、牛膝、防己、虎杖、川椒目等;关节不利可选加伸筋草、寻骨风、海风藤、石楠叶等。

    以上对伤科内服方药作一不全的概括,从中可以看出,外伤用药以化瘀消肿、和营止痛、坚骨壮筋、舒筋通络为重点;而内伤用药则侧重于活血理气、和络止痛,并以调整脏腑之功能为主;损伤之杂症,又以祛邪蠲痹、调益肝肾气血为要务。

    (二)外用药

    伤科外用药的种类和剂型很多,大都是古今医家的经效验方,各具特色,一般常用的有敷药、膏药、掺药、熨药、搽擦药、熏洗药等,分别应用于损伤的不同阶段和不同症状表现。

    1铁扇散(乳香、没药、石灰、龙骨、象皮等)用于创伤,具止血生肌、拔毒敛疮之功。

    2金枪膏(金银花、紫花地丁、川连、乳没药、血竭、象皮等)用治疮伤及破皮断骨,具清热解毒、止血生肌之功。

    3红玉膏(东丹、熟石膏)具护肤生肌之功。

    4三黄膏(大黄、黄芩、黄柏、东丹等)具清热以消瘀退肿止痛之功。

    5三色敷药(紫荆皮、黄金子、番木鳖、当归、赤芍、丹参、白芷等)以活血化瘀、消肿止痛见功。

    6伤膏药(生川草乌、生南星、当归、红花、地鳖、麻黄、细辛、透骨草等)具温通活血散滞之功,善治损伤风湿诸证。

    7消坚膏(泽漆、大戟、僵蚕、生南星、生半夏等)具软坚散结之功,用治伤后瘀疼、关节僵硬及患处结块坚硬、肿胀积液等证。

    8黑虎丹(山甲、全蝎、蜈蚣、蜘蛛、乳没药、腰黄、麝香等)能祛瘀消肿散坚,用治挫伤结块坚硬及无名肿毒。

    9桂麝丹(肉桂、丁香、麝香)能温经散寒、透窍止痛,用治损伤风湿痹痛。

    10接骨丹(血竭、骨碎补、煅自然铜、乳没药、麝香等)具接骨续筋止痛之功。

    11伤筋药水(生川草乌、生南星、苏木、红花、威灵仙、山柰、樟脑等)用治损伤风湿筋骨麻木疼痛、筋络挛缩诸证。

    12经验洗方(生川草乌、甘松、山柰、羌独活、当归、紫草、海桐皮等)用治骨折及软组织损伤后期,筋骨疼痛、关节不利等证。

    以上举例仅说明了对外用药的应用,亦当因证而异地施之于损伤性疾病的不同阶段,且其方药的配伍均有一定的法度和侧重点,如有活血消肿、清热消瘀、止血生肌、温经止痛、舒筋活络等的不同。(邱德华协助整理)(摘自中国中医药出版社张奇文主编《名老中医之路》)

发表于:2010-04-07 20:14